重新认识胸腰段脊柱骨折的诊断和治疗

胸腰段骨折有其独特的流行病学特点，也有其独特的解剖生理和解剖病理，在诊断和治疗上更有其独特的地方；针对临床上胸腰段脊柱损伤的诊治的国际现状和进展以及目前国内临床上存在的问题，再度温习和认识胸腰段骨折的特点、最新临床分类和治疗进展，以飧读者。

胸腰段骨折的流行病学特点

胸腰段骨折是脊柱骨折最为常见、最为重要的骨折之一。胸腰段骨折是脊柱的常见创伤，占全部脊柱骨折的2/以上，伤者大多是壮年，特别是经济建设高速发展的当今中国，随着交通、旅游、运动、建筑业等项目的兴起和发展，其发生率有明显增高的趋势，成为导致伤者严重残疾的最为常见的原因之一，并给家庭和社会带来沉重的负担。由于其特殊的解剖结构、部位以及生物力学特性，决定了胸腰段结合部，更是脊柱创伤的高发节段，且多发生于胸腰段脊柱的前、中柱。随着医学影象学的发展，更进一步认识到在脊柱脊髓损伤中脊髓等神经组织所受到的打击或压迫大多来自硬膜前方，故近年来以硬膜囊前方减压为重要手术目的和原则的理念得到了共识、普及和实践，使胸腰段脊柱脊髓损伤的正确治疗率得以提高。但是，对于脊柱脊髓诊断和治疗技术发展尚不均衡的国内地域来讲，对该损伤错误的认识、不合理的诊断、失误的治疗乃至翻修的病例发生率在临床中也不少见，故该状况务必得到纠正和完善。

胸腰段脊柱骨折的特性

正确认识胸腰段脊柱脊髓的解剖和生物力学特点是正确认识胸腰段脊柱脊髓损伤病理机制的前提。脊柱的胸腰段特指的T10～L2，是相对固定的胸部和相对运动的腰部的连接处，承载着特有的载荷，即易损载荷；具有生理的后凸，在维持脊柱的整个矢状位平衡的同时，容易导致过屈过伸性损伤；前期损伤的存在，如骨折导致的一定程度的胸腰段后凸畸形时，随着后期年龄的增加以及生理载荷的累积，加之骨质质量的逐渐丢失，后凸畸形容易加剧，脊柱矢状位将失去平衡；胸腰段脊柱的骨折、脱位、畸形和整个脊柱的失平衡无疑将影响胸腰段脊柱容纳的脊髓腰膨大、马尾和神经根重要结构，即有中枢神经、周围神经和介于两者之间的马尾神经，即“神经特区”，该“特区”控制着下肢、括约肌和性功能，一旦上述三神经结构出现原发损伤或继发损伤必将出现括约肌功能障碍、性功能障碍、下肢感觉运动障碍。把握胸腰段脊柱脊髓的上述特性，对于胸腰段脊柱脊髓损伤的正确诊断和正确治疗十分必要。恢复或维持胸腰段的解剖和脊柱平衡，保护或挽救脊髓、圆锥、马尾、神经根，即保全或恢复神经功能，对于一位胸腰段脊柱脊髓损伤的患者来说有着非常重要的医学和社会学意义。作为脊柱外科医师来讲，不正确了解和掌握胸腰段脊柱脊髓及其损伤特点，必然会误判诊断，误予治疗。

胸腰段脊柱损伤的分类

科学分类胸腰段脊柱损伤，是科学治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的前提。没有分类，就没有合理的治疗。错误的分类，可以导致错误的治疗。纵观历史上对胸腰段脊柱损伤分类的演变和进展，就可以把握其基础、要点和精髓，即紧紧围绕骨、韧带和神经组织为核心，其中对张力带在该损伤中重要性的理论提出和提升，是胸腰段脊柱损伤的分类演变与进展的新亮点。

三柱理论：作为一位脊柱外科医师，在接诊每一位胸腰段脊柱骨折患者的时候，甄别胸腰段“三要素”结构是否损伤？是正确的临床处理前提。必须回答：胸腰段骨与关节、神经组织、韧带结构“三要素”是否损伤及损伤程度。为此，长期以来存在不少的分类机制：有按照损伤机制来分类的，如屈曲性损伤和牵张性损伤，这些分类的目的是基于区分稳定和不稳定骨折的意图和压缩、屈曲、伸展、屈曲旋转的损伤机制。到了20世纪80年代前后，不少的学者是按照损伤部位及结构分类的，如在脊柱前后柱概念的基础上进一步提出了脊柱“三柱系统”。

“三柱理论”全新的提出了脊柱前柱包括了椎体和间盘的前2/，中柱包括椎体和间盘的后1/，后柱指的是关节突关节和后方的骨韧带复合体。该分类以及对临床中的指导意义一直正面影响了临床近20年，并取得了积极的成果。在“三柱理论”中，Denis区分了胸腰段次要的损伤和主要的损伤(A、B、C、D、E共5型)，只对主要的损伤进行了分类，次要的损伤包括横突、关节突、棘突骨折等。然而，这恰恰忽视了对后方最重要脊柱稳定韧带结构损伤的重要性认识，导致了对于胸腰段损伤的临床诊断和治疗上的不足和缺陷。

在临床工作中，医院工作中，如果仅仅依据患者的X线和(或)CT平扫，只是







































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