浅谈对脊柱裂的认识和治疗

脊柱裂是由于原发性中胚叶发育缺陷所致，胚胎时期中缝组织闭合不全，即脊柱后部椎弓未闭合，围绕脊髓的骨鞘未形成，这种骨质缺损可发生于脊柱的任何平面，最常见的是脊柱腰和(或)骶部。脊柱裂临床表现复杂，致残率高，治疗困难。本文简略谈谈对脊柱裂的治疗认识和体会。

脊柱裂可分为囊性脊柱裂和隐性脊柱裂两大类。隐性脊柱裂多位于L5～S1平面，只在椎弓有不正常裂隙，不合并脊髓畸形，在正常人群中发病率约5%。囊性脊柱裂是指脊髓或/和其被覆物从后侧先天性椎弓缺损处膨出。根据其膨出物又可分为髓脊膜膨出及脊膜膨出两大类。

囊性脊柱裂患者多出现脊髓栓系综合征，使临床症状和体征较为复杂。可以有大小便失禁，遗尿、尿频、尿急，鞍区感觉障碍，下肢发育不良，可伴不同程度的下肢瘫痪，马蹄足、足内翻、仰趾足、双下肢不等长等畸形，除此外，还可表现多系统的畸形和异常，如脊柱侧弯、前凸、后凸，半椎体和蝶形椎体等。如果患者未及时治疗或治疗效果不好，会在以后的病程中出现肌肉萎缩，臀部、会阴部营养性溃疡，甚至肾积水、肾功能严重受损等并发症。

脊柱裂患者的症状出现或早或晚，可发生于婴幼儿亦可发生于成年，可原发也可继发，主要取决于先天异常的类型和马尾损害的程度。囊性脊柱裂患者可在腰骶部发现有突出皮面的包块，此种患者会有大小便功能障碍或下肢畸形，多比较容易发现和诊断。隐性脊柱裂患者可表现局部皮肤正常或皮肤有小凹、毛发丛生、血管瘤、痣等，大部分患者可无明显外在异常及临床症状，但少数患者可有遗尿、尿不尽、尿频、尿失禁等症状。部分隐性脊柱裂患者早期并无任何临床症状，随着年龄的增长和发育才表现出不同程度的症状与体征。

囊性脊柱裂患者常伴有不同程度的脊髓损害，调控膀胱或盆腔等内脏的神经根受到畸形组织的压迫和牵拉，常常失去对膀胱的调控功能，导致各种表现的排尿功能异常。80%囊性脊柱裂的新生儿做静脉尿路造影是正常的，但真长到5岁时，约50%的患儿表现上尿路或/和膀胱损害，95%的髓脊膜膨出小儿有尿失禁。

手术是治疗脊柱裂脊髓栓系的有效措施，手术的目的不仅是希望解除栓系，使已经受到损害的脊髓和神经根功能尽可能恢复，更重要的是预防和避免脊髓随着小儿脊柱的生长发育受到越来越严重的压迫和牵拉，进而血循环障碍越来越广泛和严重，并逐渐发生变性坏死和出现退行性改变，使得脊髓栓系的临床症状不断加重和变得不可恢复。多数临床报道主张要早期治疗，徐林等的研究结果表明：年龄小于10岁者，术后功能改善较大，而年龄超过10岁者，则术后功能改善较差，甚至在部分病例还出现术后功能减退或加重等情况，手术年龄因素与术后功能改善呈正相关系，并有显著性差异。

中医药治疗主要针对脊柱裂引起的神经源性膀胱。中药治疗以温阳益气、补肾固涩、温养任督、疏利膀胱等为主要治则。但是中药治疗临床报道很少，且多为治疗隐性脊柱裂引起的症状较轻的遗尿为主。针灸推拿治疗以任、督、膀胱经脉穴位及夹脊穴为主。

综合目前对脊柱裂的治疗报道及我们二十几年来治疗脊柱裂的经验，笔者认为主要的治疗手段还是幼时尽早手术治疗配合针灸治疗。徐林等的研究显示肢体运动、感觉障碍、上神经源性膀胱和脊柱变形手术治疗效果明显；而下神经源性膀胱、直肠功能障碍和足部畸形改善不明显。并且脊柱裂手术再粘连是导致治疗效果不佳和症状复发的一个主要原因。

据相关资料，对于囊性脊柱裂，尽管多数患儿在婴幼儿时期进行了脊膜修补和松解手术，仍有高达40%的患儿泌尿系损害无明显改善甚至加重。脊柱裂患者可发生多种泌尿系并发症，如尿路感染、膀胱输尿管返流、肾功能损害甚至衰竭等。肾功能损害甚至衰竭可以是反复尿路感染伴进行性肾癍痕损害的结果，也可以是梗阻而膀胱不能排空的结果。

由于脊髓栓系，神经发育异常所引起的下肢畸形、肌肉萎缩等已很难再改善，而排尿功能障碍却成了特别突出、严重影响患者生活质量及带来严重后果的临床症状，这些患者成年后排尿功能障碍仍不能得到改善，而是越来越重，引起泌尿系统严重的并发症，甚至危及生命。故脊柱裂引起的神经源性膀胱是临床有重要治疗意义的临床症状，也是临床保守治疗脊柱裂的主要针对方向。

对于较大年龄儿童或成人出现尿频、遗尿、排尿不尽等症状多为幼年手术的囊性脊柱裂患者，临床症状重，治疗困难，对患者的心理和生活造成严重的影响，这是脊柱裂患者来我科就诊的主要原因。

我们二十多年来应用针灸治疗脊柱裂神经源性膀胱的体会：针灸对于神经源性膀胱的治疗是无毒副作用而疗效显著确切的方法，隐性脊柱裂只有极少数有遗尿症状且多较轻，临床治疗相对效果较快较好，而对于囊性脊柱裂术后仍存在排尿异常者，针灸治疗具有起效相对较慢、治疗时间长等特点，但却是治疗此病的特效方法。我们在临床治疗一百多例，取得了很好的疗效。由于此病为先天性疾病，临床且多有生殖系统发育不健全、功能低下、鞍区局部发凉等肾阳不足症状，故温针灸是治疗效果最好的方法，如单纯针刺或电针治疗却是效果很差。

中医认为其病因病机为先天禀赋不足，命门火衰，不能温煦膀胱，致膀胱气化无权，使贮尿和控制憋尿的功能失常。肾为先天之本，肾主骨，主生长发育，开窍于二阴，职司二便，故应以温肾壮阳通督为治疗原则。我们治疗脊柱裂引起的神经源性膀胱，临床表现排尿异常，等尿，尿液残留等，采用温针灸为主，选膀胱俞、肾俞、命门、秩边、八、关元、中级、气海、会阴等穴位，临床取得了显著的治疗效果，而部分病例给予单纯艾灸或电针治疗，效果不明显，也进一步反证了命门火衰、肾阳不足不能温煦膀胱为脊柱裂神经源性膀胱的基本病机。

本文摘自《陕西中医》

作者：封丽华　侯树兵　曹丽静

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