脊柱前路微创手术面临的问题与挑战

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桑老师

杨老师

手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，也是未来外科技术的发展方向。脊柱微创手术（minimallyinvasivesurgeryofspine，MISS）是将传统脊柱手术与微创技术结合，以减少手术对患者的创伤，减轻患者术后的疼痛不适，缩短卧床和住院时间，加速患者术后功能的康复，并努力保持脊柱正常解剖结构的完整性，从而达到术后保留脊柱正常生理功能的最高目标。然而，脊柱微创手术不仅需要先进仪器设备的辅助与支撑，而且还要求术者具有很高的触觉敏感度、空间辨别能力及能够通过狭窄的工作管道熟练操作的能力。特别是脊柱前方比邻重要的神经、血管和脏器，给脊柱前路微创手术的开展带来极大的技术困难与挑战。

外科内窥镜时代始于20世纪70年代末引入的电视辅助下内窥镜技术，随着关节镜、腹腔镜、胸腔镜以及椎间盘镜等微创技术的迅速发展，现已在许多疾病的手术治疗中替代了传统的开放手术。由于脊柱特殊的解剖结构和手术要求，脊柱前路微创手术面临的临床问题更多，手术难度更大，手术风险和并发症也更高，从而显著地制约和阻碍脊柱前路微创手术的开展与进步。

内窥镜辅助下前路颈椎椎间孔切开减压术始于20世纪90年代，其优点是手术创伤小，可保留颈椎间盘，从而保留其运动功能。该手术治疗颈椎单侧根性症状效果明显，但这种方法最主要的并发症是在处理椎体钩椎关节时损伤椎动脉。Jho认为C6/7椎间隙、钩椎关节外侧以及横突孔是最易导致椎动脉损伤的部位。C6/7椎间隙位于C7横突及颈长肌之间，为避免发生椎动脉损伤，Jho建议在C6水平切断颈长肌，肌肉残端会回缩向C7横突，因而可暴露在颈长肌下的椎动脉；在钩椎关节部位，为避免椎动脉损伤，使用磨钻时不应进入横突孔，可在钩椎关节处打磨时保留一薄层骨皮质，然后以刮匙刮除骨质。对存在单侧神经根症状的患者行前路椎间盘切除术后会因颈椎不稳而出现对侧根性症状。单纯行神经根减压并不能很好地缓解这些患者的颈痛症状时，还需要进行椎间融合以保持颈椎稳定性，但微创内窥镜下颈椎前路的融合与固定是尚未解决的临床难题。

胸腔镜技术始于20世纪90年代初，随着该技术不断发展，已逐步能完成肺叶切除、胸腺切除、心包以及胸膜疾病的治疗等。目前胸腔镜技术已被应用于椎体病变活检、脓肿引流及脊柱病灶清除、胸椎间盘突出症的椎间盘髓核切除、胸椎骨折前路减压内固定以及脊柱侧凸矫形或后凸畸形的松解固定等。其有效性和安全性已被广泛认同。但胸腔镜下脊柱前路微创手术与传统开胸手术相比，不但其手术并发症的发生率相同，而且手术时间更长，手术难度更大，手术风险更高。Dickman等在14例胸椎间盘突出症患者进行的15次胸腔镜手术中，发生3例肺不张、2例肋间神经痛、1例螺钉松动需取出、1例椎间盘残留需二次手术、1例脑脊液漏。McAfee等报道胸腔镜微创脊柱手术术后活动性出血的发生率为2％，肺不张发生率为5％，肋间神经痛发生率为6％，此外还有脊髓神经损伤、乳糜胸、膈肌及其他脏器损伤等严重并发症。

吕国华报道胸腔镜下脊柱前路手术并发症包括：因奇静脉损伤出血而转为开胸手术松解为2.6％，肺损伤为5.2％，乳糜胸为2.6％，局部性肺不张为5.2％，渗出性胸膜炎为5.2％，胸腔引流时间＞36h、引流量＞ml为10.5％，胸壁锁孔麻木或疼痛为2.6％，并明确指出在开展胸腔镜下脊柱侧凸手术早期，并发症发生率高于传统手术，随着操作的熟练和经验的积累，并发症发生率会明显降低。Watanabe等[6]统计52例胸腔镜和腹腔镜下脊柱手术患者的并发症发生率高达42.3％。如此高的并发症发生率和手术风险，阻碍了胸腔镜下胸椎前路手术的开展。为此不少学者推荐和采用胸腔镜辅助下的小切口胸椎前路手术，不但手术操作相对简单，而且手术时间也显著缩短。

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