后路全脊椎截骨治疗严重僵硬性先天性脊柱畸

本文原载于《中华外科杂志》年第6期

严重僵硬性先天性脊柱畸形的手术治疗难度较大，虽然后路全脊椎截骨术在治疗这类患者时取得了良好效果，但其并发症发生率较高，其中神经系统并发症的发生率可高达17.1%[1]。我们回顾性研究了后路全脊椎截骨术治疗的严重僵硬性先天性脊柱畸形病例资料，分析与神经系统并发症相关的危险因素，以提高人们对后路全脊椎截骨术安全性的认识。

一、一般资料

严重僵硬性脊柱畸形的纳入标准：侧凸Cobb角80°或胸椎后凸Cobb角80°(或腰椎后凸Cobb角40°)，且伴柔韧性20%。年6月至2年11月，我科共对例严重僵硬性脊柱畸形患者进行后路全脊椎截骨术治疗，其中先天性脊柱畸形88例。男性39例，女性49例，年龄6～46岁，平均(17±7)岁。体重指数(bodymassindex，BMI)13.2～32.7kg/m2，平均(20.0±4.0)kg/m2。畸形类型：侧凸18例，侧后凸63例，后凸7例。27例合并椎管内畸形，15例术前神经功能异常，25例肺功能异常(轻、中、重度阻塞性或混合性通气障碍)。15例术前神经功能异常患者主要表现为单侧或双侧下肢肌力下降和(或)感觉减退，依据美国脊髓损伤协会(AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA)损害分级，C级1例，D级14例。所有患者术前拍摄站立位全脊柱正侧位X线片，并测量Cobb角；行全脊柱三维CT扫描及MRI检测，了解脊髓畸形情况；行心脏彩色超声及肺功能测定，评估心肺功能；部分畸形严重、柔韧性差的患者术前行头颅牵引治疗，对于肺功能异常患者术前行肺功能锻炼。

二、手术方法

所有患者采用后路主弯顶椎全脊椎截骨、椎弓根钉内固定矫形植骨融合术。整个手术过程在脊髓监测下进行，包括体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SSEP)、运动诱发电位(motorevokedpotential，MEP)。术中平均动脉压保持在75～80mmHg(1mmHg＝0.kPa)。在预定融合节段植入椎弓根螺钉，切除预定截骨椎体的棘突、椎板、双侧关节突及横突，并以其为中心切除上下1～2个椎体的棘突、椎板。截骨椎体位于胸段时，还需切除相应的肋骨。在凹侧安置临时固定棒固定，先行凸侧截骨：咬除预定截骨椎体椎弓根至基底部，沿椎体外侧壁仔细进行骨膜下剥离至椎体前侧，在硬膜囊得到充分保护下切除截骨椎体凸侧部分，并切除上下椎间盘及软骨终板，尽量向凹侧延伸，注意保留椎体后壁。同样方法再行凹侧截骨，完成与凸侧贯通。确定硬膜囊与椎体后壁无粘连后，将弧形骨刀放置至硬膜囊前方，切除残余椎体后壁，最终完成截骨。使用平移技术安装矫形棒，交替进行凸侧加压和凹侧撑开，矫形及闭合截骨面过程中密切观察脊髓监护情况及硬膜囊的皱褶和张力情况。根据残余间隙宽度决定植入自体骨或cage/钛网，以避免脊髓过度短缩。矫形结束后再次探查硬膜囊及神经根确定无受压，异体骨板重建椎管，椎板间及关节突间植入自体骨粒和异体骨粒，放置引流管，逐层缝合。术中若SSEP波幅下降超过50%或MEP消失，立即停止操作，检查上一步操作。探查截骨断端及内固定装置，并通过减少矫形力度、及时补充血容量、提升血压等措施观察脊髓监护改变情况，必要时行唤醒试验。

三、观察指标及研究方法

所有患者术后第3、6、12个月进行随访，此后每年随访一次。测量患者术前、术后及随访时Cobb角、平衡情况，记录手术情况、神经系统并发症及随访情况等，并对神经系统并发症可能的危险因素(包括年龄、Cobb角、手术时间、BMI、肺功能、出血比、截骨部位、固定椎体数、切除椎体数、使用cage/钛网情况、术前神经功能状况、畸形类型、合并椎管内畸形情况)进行分组统计研究。

四、统计学方法

应用SPSS19.0软件进行数据分析，对年龄、Cobb角、手术时间、BMI、肺功能、出血比、截骨部位、固定椎体数、切除椎体数、使用cage/钛网情况、术前神经功能状况、畸形类型、合并椎管内畸形情况共13个因素进行单因素分析(Pearsonχ2检验、连续性矫正)。将单因素分析有统计学意义的因素带入多因素Logistic回归分析，建立多因素非条件Logistic逐步回归方程。以P0.05为差异有统计学意义。

一、术中及术后情况

所有患者中，86例为一期手术(3例翻修)、2例为二期手术，其中18例使用cage/钛网。胸段截骨63例，腰段截骨25例。切除椎体1～3个，平均1.3个；固定椎体3～16个，平均10.9个；手术时间～min，平均(±)min；出血量～ml；出血比9%～%，平均69.3%。

术后随访19～83个月，平均42个月，截止至4年6月，所有患者均获得满意随访，随访率%。术前柔韧性0～20.0%，平均10.2%。术前冠状位Cobb角45.0°～.0°，平均93.6°±25.1°，术后矫正至0°～62.0°，平均22.2°±13.1°，末次随访时为0°～63.0°，平均22.9°±13.2°。冠状位矫形率为51.9%～%，平均76.8%。冠状位失衡(绝对值)由术前的平均2.5cm减少至术后的平均1.3cm。平均矢状位Cobb角由术前的平均88.2°±25.6°(40.0°～.0°)矫正至术后的平均28.7°±16.9°(0°～90.0°)，末次随访矢状位Cobb角平均为29.2°±17.0°(0°～90.0°)，矢状位Cobb角平均减少59.0°±16.8°(22.0°～.0°)，矢状位失衡(绝对值)由术前的平均3.1cm减少至术后的平均1.2cm(表1，图1)。

二、神经系统并发症情况及危险因素分析结果

本组88例患者中，出现神经系统并发症12例，发生率为13.6%。其中7例为轻度神经系统并发症：患者自觉下肢肌力较术前下降，但体检肌力下降不明显，或下肢及会阴部轻度感觉异常，病情恢复期在1周以内；4例患者为中度神经系统并发症：肌力较术前下降超过2级，下肢及会阴部感觉完整或部分丢失，恢复期超过1个月，多为3～6个月；1例为重度神经系统并发症：术后肌力、感觉完全消失，大小便功能丧失，随访2年症状无任何改善。11例出现暂时性并发症，术后2年均已恢复正常。本组12例神经系统并发症患者中，2例与机械性损伤因素有关，1例术中刮勺断裂、直接刺激脊髓，另1例闭合截骨面时过度短缩，脊髓监护发现MEP波幅消失，马上进行撑开Cage重建后，MEP波幅恢复，但术后仍然有轻度的肌力下降；其余10例术中无明确机械性损伤，但均有因失血量过多致较长时间低血压的情况，考虑术后神经系统并发症的发生是以缺血性因素为主(表2)。

出现神经系统并发症的12例患者的各项观察指标均明显高于整体平均水平：平均年龄17.3岁、平均Cobb角.3°、平均手术时间.0min、平均出血量ml、平均固定椎体数12.8个、合并肺功能异常9例、出血比50%11例、胸段截骨11例(T7～T9截骨8例)、术前神经功能异常5例、合并椎管内畸形7例。分组单因素分析结果发现，手术时间≥min(P＝0.)、肺功能异常(P＝0.)、出血比50%(P＝0.)、术前神经功能状况异常(P＝0.)及T7～T9截骨(P＝0.)是发生神经系统并发症的可能危险因素(表3)。将上述5个变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示肺功能异常、出血比50%是神经系统并发症发生的危险因素(表4)。

本组25例肺功能异常患者中，重度异常14例，出现神经系统并发症7例；中度异常3例，出现神经系统并发症1例；轻度异常8例，出现神经系统并发症1例。

三、术中脊髓监测情况

所有患者行术中脊髓监测。出现神经系统并发症的12例患者中，6例(5例为中重度神经系统并发症)发生在早期单纯使用SSEP、未使用MEP监测期间，其中2例SSEP报警；其余6例(均为轻度神经系统并发症)患者，发生在后期SSEP和MEP联合监测期间，1例患者出现MEP报警，其余患者在术中并未监测到异常。

后路全脊椎截骨术是治疗严重僵硬性先天性脊柱畸形较好的选择，但神经系统并发症的发生率很高[1]，其危险因素包括病因、年龄、畸形程度、出血量、手术时间、截骨部位及范围、术前神经功能状况等[1,2,3,4,5,6,7,8,9]。

脊髓的机械性损伤和缺血性损伤是神经系统并发症主要发生机制[10]。机械性损伤通常与手术技术有关，主要包括手术器械的直接损伤、矫形时截骨断端错位和过度短缩。术中出血可导致低血压，致使脊髓血量灌注不足，是最直接最表观的因素。Qi和Matsumoto[11]认为单节段全脊椎截骨平均出血量为～ml，可致脊髓缺血性损伤。但各研究报道的出血量差别较大，目前尚无统一的衡量标准，一些学者将出血量2ml作为并发症危险因素[5,12,13]。但考虑到患者在年龄、体重等方面的个体差异，出血量并不能作为一个统一的衡量标准。出血比消除了这些个体差异的因素，作为评估标准更为恰当。我们的研究结果显示，出血比50%后极易造成脊髓损伤。

先天性脊柱侧弯常导致严重的胸廓畸形，使患者肺功能受损。以往研究发现，肺功能异常是后路全脊椎截骨术肺部并发症的主要危险因素[12,14]，但是否与神经系统并发症的发生有关，尚无定论。我们在本研究中发现，肺功能异常患者神经系统并发症的发生率高达36.0%，是神经系统并发症的最主要危险因素之一。究其原因我们认为：首先，脊柱畸形所致肺功能异常，主要表现为限制性通气功能障碍，且多伴有换气功能障碍，即弥散障碍。因此，在原本肺通气不足的情况下，加之肺泡毛细血管膜气体交换率下降，使得血液含氧量出现不足，携氧能力下降[15]，从而加重脊髓缺血时缺氧的程度，导致脊髓抵抗缺血–再灌注损伤的能力下降，最终发生神经损伤。其次，在截骨部位上，胸段的神经损害风险高于腰段。Lenke等[3]报道胸段截骨的神经系统并发症发生率达18.6%，腰段截骨神经系统并发症发生率为9.3%。本研究中胸段截骨神经系统并发症发生率也明显高于腰段，且截骨部位涉及T7～T9节段时，更易出现神经损伤。相关解剖研究发现，T7～T9为胸腰段脊柱后路手术脊髓血供损伤的高危区[16]。下胸髓血供主要来自Adamkiewicz动脉，多起自T7～L1[17,18]。因此，T7～T9在后路全脊椎截骨术后神经系统并发症发生率高，可能与Adamkiewicz动脉损伤有关。

虽然神经系统并发症大部分为短暂性损伤，但一旦发生对患者生活、心理影响较大，有效的预防和及时的处理尤为重要[19]：(1)充分术前评估：对体重较小、耐受力较差的患者，可分期手术；对重度畸形合并肺功能异常的患者，更应重视神经系统并发症的预防和处理。术前通过吹气球、爬楼梯等措施加强肺功能锻炼，并可给予高压氧预处理。(2)术中良好的血压控制：Lenke等[3]认为在矫形、闭合截骨面时平均动脉压最好保持在75～80mmHg，并且在良好的神经监护下进行。当术中出血比已超过50%时，应密切观察脊髓监护及血压情况，必要时终止手术。(3)脊髓缺血损伤的处理：近年国内外相关研究较多，集中在远程缺血预处理、亚低温技术及药物防护等方面，对于临床处理有一定指导意义，但仍需进一步研究。

参考文献（略）

（收稿日期：4-07-19）

（本文编辑：李静）

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