重度青少年特发性脊柱侧凸矫形策略的选择全

医院脊柱外科邱勇

重度青少年特发性脊柱侧凸（AIS）是指冠状面侧凸Cobb角＞90°，柔韧度＜30%的脊柱侧凸畸形。与轻中度AIS不同的是，此类侧凸畸形复杂且十分僵硬，给矫形带来了极大的困难。对于这类患者，普通的侧凸矫形策略（旋棒、平移和椎体直接去旋转技术等）已无法提供足够的矫正力。为了达到满意矫形效果，截骨技术已广泛应用于重度AIS患者。在各种截骨矫形术式中，三柱截骨因其截骨范围大，松解程度高，理论上可以为重度AIS患者带来更好的矫正效果。既往一些学者也十分推崇对严重脊柱侧凸患者使用三柱截骨矫形。但是，这些文献的研究对象多为严重的先天性或神经肌原性脊柱侧凸。对于重度AIS患者，是否也一定需要采用三柱截骨术式呢？这一问题目前尚未有针对性的研究报道和广泛共识，本文就此问题阐述个人观点。

在Schwab分型系统中，截骨术式根据其截骨范围可分为6个等级（Grade）。截骨范围较小的术式有关节突部分截骨（Grade1）和Smith-Peterson截骨（SPO，Grade2）等。这些截骨术式属于后柱截骨，以切除关节突关节来达到松解和矫形的目的。全脊椎截骨（VCR，Grade5）属于三柱截骨术式，虽然三柱截骨的矫形效果更好，但手术并发症的发生率也随之增加。对于中度AIS患者或柔韧性较好的重度AIS患者，术中仅采用SPO完全可以满足矫形的需要，这一点早已达成广泛共识。

图1患者VCR三柱截骨手术前

注：15岁女性重度AIS患者术前Cobb角度°

图2患者VCR三柱截骨手术后

注：患者行T9VCR后路矫形术，获得满意的矫形效果，但患者术后发生血胸并发症

而对于柔韧性差的重度AIS是否就应该升级截骨术式，采用截骨范围更大的VCR呢？对于这个问题，我们首先应该明确VCR的最佳适应证，是角状后凸和短节段严重侧凸。采取三柱截骨的方式，确实使这些患者获得了更好的影像学矫正，但此类手术复杂程度高，对脊髓神经的干扰程度大（截骨操作对脊髓的刺激以及大量失血带来的脊髓缺血性损害），其术后神经并发症的发生率一直居高不下。Lenke团队的最新研究报道，在接受VCR治疗的例严重脊柱侧凸患者中，有39人术后出现不同程度的神经损害，发生率高达27%。笔者并不否认对柔韧性差的重度AIS患者使用三柱截骨术式可以很好地对畸形进行矫正（图1、图2）。但如果采用非三柱截骨的术式（如SPO）可以达到相同或类似的矫形效果，就应该选择神经并发症低的非三柱截骨（图3、图4）。

图3患者SPO非三柱截骨手术前

注：17岁女性，重度AIS患者，术前Cobb角度°

图4患者SPO非三柱截骨手术后

注：患者接受多节段SPO后路矫形术，获得类似于三柱截骨的矫形效果，术后无并发症发生

重度AIS患者的脊柱畸形特点，与重度先天性或神经肌原性脊柱侧凸患者存在一定的差异。后者畸形多表现为角状后凸或短节段范围内的严重侧凸，VCR是这类患者的最佳适应证。而AIS患者胸椎矢状面形态多呈前凸型，侧凸为节段范围较长的规则弯型。这两大特征在理论上使得AIS并不是VCR的最佳适应证。根据文献报道和作者的经验，大多数重度AIS患者通过SPO联合其他脊柱松解的方法，可以获得满意疗效。术前大重量轮椅牵引或颅骨-股骨髁上牵引的方法，有助于松解僵硬的脊柱，使患者仅接受1次手术就能获得良好的矫形效果。此外，一期置钉、术后牵引、二期置棒矫形也是一种可选的策略。虽然该策略增加了1次手术，但使得手术变得更为安全。笔者的经验是，通过增加植入物密度联合SPO，可以使大部分重度AIS患者通过1次手术，获得与三柱截骨类似的矫形效果，但并发症发生率明显减小。根据文献报道和我们的经验，对重度AIS患者行VCR三柱截骨，并不是目前脊柱侧凸矫形领域的国际主流学术观点。只有对那些通过其他方法无法获得满意矫形的患者，才需要行三柱截骨。

中华医学信息导报

欢迎







































北京专治白癜风医院哪家好
北京哪家医院治疗白癜风最好