精选罗思曼西蒙尼微创脊柱后侧入路

本文摘自《罗思曼-西蒙尼脊柱外科学（第6版）》第56章。本文图文信息较多，部分内容略有删减，大约需要花费您30分钟阅读。

微创脊柱后侧入路

——腰椎后侧入路

（1）减少由于撑开器造成的肌肉挤压伤；

（2）避免损伤维护脊柱稳定性的骨-腱性结构；

（3）保持腰背肌筋膜的完整性；

（4）减少骨性结构的切除；

（5）利用已知的解剖平面避免损伤肌肉的神经血管供应；

（6）减少手术通路的范围，与手术目标区域一致。

管状显微椎间盘切除术

当前在美国，通过MIS管状显微椎间盘切除技术治疗椎间盘突出已经成为一项最为常规的技术。这个系统是Foley和Smith发明的，包含了一系列的同心圆扩张器和可变长度的薄壁管状牵开器。管状牵开器的作用，不是切割，而是使牵开器本身变成薄壁（0.9mm）。使用管状牵开器透过竖脊肌形成环形的手术通道。牵开器合适的深度能够防止肌肉进入视野，其合适大小的工作通道能允许行椎管减压。典型的适合行显微椎间盘切除术的牵开器尺寸是14~18mm（图56-1）。

手术通常采用手术显微镜。一些随机对照试验对比了传统开放显微椎间盘切除和微创管状显微椎间盘切除，均显示管状显微椎间盘切除与成熟的传统技术比较是安全和有效的。未发现在临床上显著的优越性，可能反映了寻找这两个已成功技术间差异的困难。

腰椎减压

后路微创手术的一个重要目的是保持多裂肌在棘突的附着。在传统的椎板切除术中，棘突一般切除，多裂肌则牵拉至侧方。在缝合伤口的时候，多裂肌起点不能修复至棘突上。传统中线的入路提供了一个后路结构的对称视野，能安全地切除椎板、黄韧带和中间的关节突。对称的视野能让术者很容易识别和确认手术区域。然而，不切除棘突也能达到彻底的减压。在一项由McCulloch等最先描述的技术中18，通过半椎板切除技术经单侧入路到达椎管。通过背侧调整管状牵开器的位置来查看下面的棘突和对侧的椎板来完成中央管的减压和对侧的开槽（图56-2）。

硬膜囊可以轻轻地推开，可切除黄韧带和对侧的上关节突，来达到双侧减压。

腰椎后路微创减压手术的有效性及安全性已经被多个研究评估18-24。Asgarzadie和Khoo综述认为25，微创技术也能像传统的开放手术取得同样的远期症状缓解，但是术中出血量、术后疼痛、住院时间、麻醉药的使用较之明显减少。由于术者早期手术的患者存在较高的并发症发生率，所以MIS的学习曲线仍是一个重要问题26。尽管存在学习曲线的问题，总的并发症的发生率仍然较低，甚至在老年患者和体质较弱者也如此27-29。

在使用这项技术时，考虑到下腰椎与上腰椎的解剖变异很重要。在L3及以上，棘突和关节突关节之间的椎板较窄（图56-3）。

如不广泛切除同侧下关节突，仅凭单侧入路难以达到同侧隐窝。一种选择是利用双侧交叉技术通过左侧半椎板切除达到右侧隐窝，反之亦然。从解剖上来说，通过单侧入路方法达对侧隐窝更加可行。在一项预研究中，4名患者共7个节段应用该技术进行减压，每节段总手术时间平均为32分钟，估计失血量平均为75ml。术后住院时间平均1.2天。所有患者神经性跛行得以解除，且无并发症发生30。

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