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（谭权昌中国人民解医院）
前言
脊柱侧弯矫形手术是脊柱外科的“顶尖”手术技术，手术全程需要手术医生、麻醉医生、透视技师以及手术护士密切协同。只有具备完善的术前评估、术中密切监护和术者精湛的技术基础上，才能完成一台成功的脊柱矫形手术。因此，脊柱矫形手术是脊柱外科医生成长过程中手术技术突破的一个标志。虽然脊柱矫形手术开展的越来越多，但仍存在矫形手术的实施标准把握不严、术中技术“瓶颈”等难以突破的问题。
一、面对脊柱侧弯的病人，怎样诊疗？
患者的手术适应症是什么？手术的置钉策略应如何计划？基于上述问题，脊柱侧弯诊疗中首先应该明确下列事项：
1.明确诊断及鉴别诊断：脊柱侧弯可以是其他疾病的一种临床表现，如马凡氏综合征，此类患者手术风险与普通脊柱侧弯患者手术风险有着明显差异，因此，明确鉴别诊断对于保证手术成功并规避手术风险至关重要。
2.明确骨龄：骨龄提示患者骨的生长发育情况，侧弯患者如果处于生长发育期，可适当延迟手术时间。
3.适当替代治疗：在评估患者支具治疗有益的前提下，可使用支具矫形来延缓手术时机，保证脊柱的生长发育。
二、术前体格检查
在患者确定需要手术治疗时，术前检查应如何进行？需要明确以下几点：
患者有没有躯干倾斜，畸形是否柔软？
尝试“剃刀背”是否可以纠正？
有没有腰部畸形？
有无牛奶咖啡斑，明确是否有神经系统发育异常？
系统进行神经系统体格检查。
三、术前计划
1.术前影像学评估：站立位片、支点位片（fulcrumbending）、侧屈位片（sidebending）。
2.明确上、下融合椎。
3.手术器械的准备往往是容易忽略的问题，在具备器械厂家技术支持的基础上，手术医生术前必须熟悉术中可能使用到的手术器械，如螺钉种类、钩（椎板钩、椎弓根钩、横突钩等），尤其是配套工具。
4.术前患者体位摆放：选择最有利于手术的患者体位，避免术中出现与体位相关的并发症（如围手术期视力丧失、周围神经受压等），同时要便于术中透视。
5.麻醉协同：肌松剂的使用时机、血压控制、氨甲环酸（TXA）、自体血回输、神经电生理监护、唤醒等。
6.提前了解脊髓和神经根损伤风险：早期察觉脊髓牵拉、直接脊髓损伤、因脊柱过度短缩导致的脊髓皱缩、异常置钉、脊髓缺血、硬膜外血肿等。
7.协调手术团队：术前规划团队成员工作任务是手术成功的重要保证。
四、手术过程
1.术野显露：术野需要充分暴露，做到“骨肉分离、滴血不沾”，彻底松解。有效暴露术中解剖标志，利于置钉。术野暴露是一个不可忽视的手术基本功，需要长期学习。
2.椎弓根置钉：T7-T8通常是胸椎侧弯的顶椎区，椎弓根通常比较细，置钉比较困难。同时需要注意钉道进针点的变化趋势，在T11、T12可以用横突中点作为标志，但在T7、T8时已经移至横突上方，大约关节突的位置。
3.置钉策略：
策略一：顶椎区凹侧置钉更多，凸侧置钉更少。
策略二：除了上下端融合椎，中间椎体每个椎体凹侧或凸侧单侧置钉。
策略三：选择性节段融合，“Islandhopping”置钉，避重就轻。
4.置钉密度：置钉密度高并不比置钉密度低的手术效果好。置钉越多，置钉的风险越高。对比两种置钉密度的相关文献报道显示，两者冠状面矫形效果并无明显差异；此外，低密度组的螺钉与椎体交界面的平均张力低于高密度组。
5.截骨：一般情况下术中无需三级截骨，二级截骨可以完成手术。去除上下关节突、黄韧带，可以实现松解完成矫形。
6.矫形：“融会贯通”各种矫形技术，包括（1）撑开抱紧；（2）去旋转矫形；（3）平移技术；（4）冠状面矫形；（5）重建胸椎后凸。
7.融合节段：Lenke1型，UIV选择EV或者EV-1；LIV选择sTV（实际接触椎），注意不要终止在腰弯顶椎。同时注意对称原则，即以顶椎为中心，上下融合节段对称。
8.术中影像：术中行床旁片检查以明确融合节段、螺钉位置、整体冠状面和矢状面矫形效果、冠状面矢状面的平衡。
9.融合和关闭伤口：需要去除椎体骨皮质，形成良好的植骨床，提高融合效果。关闭手术切口时需要注意术后伤口愈合后的美观。
五、总结
整节课程内容可总结为10大技术要点，分别为：临床评估、影像学评估、手术室位置摆放与体位协调、神经电生理监测、手术暴露、置钉、矫形、平衡、融合、缝合。
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