先天性多发性关节挛缩症(arthrogryposismultiplexcongenita,AMC)是一组罕见的综合征群，其可为多种综合征的主要特征表现。典型临床表现为患者出生时至少有2个以上关节持续性、非进展性屈曲挛缩。本病主要影响四肢关节，也可累及脊柱。最常见的多发性关节挛缩类型为肌发育不良（Amyoplasia），偶发为特点，又被称为经典AMC；其次常见类型为远端关节挛缩症（Distalarthrogryposis，DA)，主要以四肢远端关节挛缩为特征。
研究表明，先天性关节挛缩都与胎动减少有关，胎儿运动不足的早期发生与挛缩的严重程度之间有直接关系。胎动减少的时间越早，关节挛缩越严重。大多数关节挛缩疾病中，胚胎发育期间关节发育是正常的。但以下因素可能导致胎动减少：1.关节周围的结缔组织增加（胶原增生），限制关节运动并加重挛缩；2.关节相关肌肉的废用性萎缩；3.关节表面异常，可能导致关节活动时其表面轻微骨折。
对AMC患者而言，首先得明确患者神经系统功能是否正常。神经系统正常患者，其关节挛缩可能由肌发育不良，远端关节挛缩，结缔组织疾病或胎儿宫内空间不足。反之，神经系统检查异常表明症状由中枢/外周神经系统异常，运动终板或神经肌肉接头障碍所引起。
典型的先天性多发性关节挛缩症患者临床表现有：
1.出生时就存在的关节强直?僵硬，呈屈曲型或伸直型，关节囊及其周围组织挛缩，常伴有跨过关节的皮肤樸状改变；
2.肢体呈柱状或梭形，皮下组织薄，关节部位皮肤皱褶消失；
3.疾病累及的肌肉或肌群萎缩或缺如；
4.深反射减弱或消失，感觉正常，智力正常；
5.关节脱位常见，尤其是髋?膝关节。
Bamshad和Hall等根据病变所累及的范围将其分为四大类：
1、肌肉发育不良（Amyoplasia），系典型的关节挛缩症（图1）。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，可保持在屈曲位或在伸直位，但多保留几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩。大多数患者智力正常，约10%患者合并腹部异常，如腹裂和肠闭锁畸形。
图1:肌发育不良患者临床特征。上肢：双侧肩关节内旋，肘关节伸直，腕关节屈曲尺偏，各手指僵硬，拇指位于掌面，下肢：髋关节脱位，双足严重马蹄内翻足挛缩。（引自BamshadM,etal.JBoneJointSurgAm.9,91Suppl4:40-6.）
2、肢体远端挛缩型（distalarthrogryposis，DA）：为常染色体显性遗传，主要以肢体远端关节挛缩为特征。上一期所讲的Freeman-Sheldon综合征就属于此型。通常只累及手和足，近侧关节较少累及；其拇指屈曲、内收横在手掌，其余四指屈曲呈握拳状、手指互相重叠(图2)。足畸形指跖屈内翻多见，也可为外翻足畸形，并伴有足趾屈曲挛缩。
图2DA1型患者手部畸形特征：拇指屈曲、内收横在手掌，其余四指屈曲呈握拳状、手指互相重叠。(引自BealsRK(5)Thedistalarthrogryposes:anewclassificationofperipheralcontractures.ClinOrthopRelatRes.:-10)
Bamshad等将DA分为10个亚型，目前发现部分亚型有特定基因型突变：TPM2基因突变在DA1型，MYH3基因突变在DA2A型（Freeman-Sheldonsyndrome),TNNI2和TNNT3基因突变在DA2B型（Sheldon-Hallsyndrome），MYH2和MYH13基因突变在DA5型。DA4型首次由Baraitser和Hall所描述。患者通常有正常的身高和面容，偶有智力迟钝表现，脊柱侧凸为其主要特征（图3）。脊柱侧凸很早就出现，而且呈进展性，往往需要手术矫正。斜颈是其另一特征，由颈椎融合所导致。影像学评估应包括颈椎和胸椎。手部有近端指间关节屈曲挛缩但无尺偏，下肢通常发育正常。
图3DA4型患者临床特征：背部隆起(A)，X线片显示胸段严重脊柱侧凸(B)，上颈椎融合畸形(C)。(引自BaraitserM.JMedGenet.,19(1):40-3.)
3、四肢关节挛缩伴中枢神经系统异常，因发育障碍影响大脑额叶，如脑积水，小头畸形等往往会表现为肢体关节挛缩，其原因可能为该类患者运动神经元皮层激活所导致。
4、神经肌肉原因导致关节挛缩，有报道认为遗传性周围神经病变可导致关节挛缩，但是为非常罕见的原因。先天性肌病可能也是四肢关节挛缩的原因，肌电图检查可用于诊断与鉴别此类疾病。
AMC合并脊柱侧凸临床表现
有研究报道，约20%-67%的AMC患者可出现脊柱侧凸。这类患者往往出生时就表现为脊柱畸形，反映出胎儿在母体宫内位置(图4)。在婴儿期脊柱侧凸进展很快，直至儿童后期才趋于稳定。大多数脊柱侧凸在5岁前可发现，对于肌发育不良及综合征型关节挛缩患者来说，胸弯及胸腰弯更多见，腰弯少见。对远端关节挛缩患者来说，胸腰弯更多见，此类患者侧弯进展比其他类型更快（图5）。
图4：肌发育不良新生儿临床特征表现。A.显示明显脊柱侧凸，反应宫内胎位情况；B.同一小孩4岁时行平卧位X线提示腰段30°侧凸；C,同一小孩9岁时行平卧位X线提示腰段42°侧凸。(引自KomolkinI,etal.JPediatrOrthop.,37Suppl1:S24-S26.)
图5：远端关节挛缩合并脊柱侧凸患者，6岁，女孩。A.术前全脊柱正位片提示大C型胸弯；B.行单侧可撑开型脊柱内固定手术，术后全脊柱正侧位片提示侧凸部分矫正，躯干平衡尚可。C.术后外观照。(引自KomolkinI,etal.JPediatrOrthop.,37Suppl1:S24-S26.)
可分为三种类型：1.合并先天性脊柱侧凸，较少见；2.主弯为胸腰弯，伴有骨盆倾斜和腰椎前凸增加的脊柱侧凸；侧凸尾侧累及骶骨，头侧至第8或第9胸椎；常合并先天性髋关节畸形；3.麻痹性长“C”型弯，通常在患儿两岁时发现，并迅速进展为僵硬型侧凸。
医院骨科读博期间曾见过1例以脊柱侧凸为主要表现的AMC患者，介绍如下：
患者女，9岁，因“发现胸背部隆起9年”入院。已在外院行头环牵引术6个月。查体发现颈短、颈蹼、各指间关节屈曲畸形，双腋下、肘、指间见蹼状结构（图6，7）。
图6患者肘、指、趾畸形特征：各指间关节屈曲畸形，双腋下、肘、指间见蹼状结构
图7患者术前大体照片：颈短、颈蹼、小下颌畸形；脊柱侧凸，躯干向右偏移，双肩不等高，左肩较右肩高3cm。骨盆倾斜，双膝关节屈曲。
全脊柱正侧位X线片示：脊柱胸段凸向右侧，T1-T10Cobbs角°，腰段凸向左侧，T10-L5Cobbs角°，躯干偏移（TS）10cm，顶椎旋转度（AVR）III度，顶椎偏距3cm，Risser征0级。左肩较右肩高3cm；骨盆倾斜，右髋较左髋高3.5cm，侧位片胸后凸Cobb角°，腰弯向前88°。全脊柱CT示：胸段脊柱多发分节不良及形成障碍（图8）。诊断先天性多发性关节挛缩并脊柱侧凸。
图8术前全脊柱正侧位X线片及CT
予行后路脊柱内固定（T10-S1）植骨融合术（T1-S1）。术中见T2-T9椎板融合，严重旋转且柔韧性极差，L4及L5椎板发育异常并融合，L5椎弓根缺如。因胸段脊柱严重畸形，制备钉道困难，故在胸段脊柱行原位融合术。
术后躯干平衡较术前明显改善，复查脊柱X线片示胸弯改善为91°，腰弯改善为42°（图9）。
图9术后全脊柱正侧位片
AMC伴发的脊柱侧凸在婴幼儿期即可出现，并迅速进展为僵硬性侧凸，骨骼发育成熟后仍有进展的可能，因此需尽早积极干预。
AMC患者的围手术期处理极具挑战性，需要有经验的脊柱外科医师、麻醉师、重症监护科医师、脊髓监测医师、手术室护理人员等的良好合作。麻醉方面的困难主要有：(1)患者年龄小、体重偏低、营养状况较差、肢体挛缩等，给静脉通道开通带来困难；(2)小而僵硬的颌骨增加气管插管及气道管理的难度；(3)患者可能合并先天性心脏畸形、肾脏畸形等，对循环及容量波动的耐受性较差；(4)易发生术中恶性高热；(5)肌肉萎缩对药物的分布和代谢产生影响；(6)合并肌张力低的患者术后还可能出现肺不张、肺部感染等，引起呼吸困难甚至呼吸衰竭。因此，术前详尽的内科、儿科、麻醉科等综合评估，术后重症监护室的支持，对于AMC患儿围手术期的平稳过渡极其重要。
说明：本文病医院骨科沈建雄教授团队，部分内容节选自沈教授主编的《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》一书，人民卫生出版社出版。笔者参编并负责该章节编写，因此查阅相关文献作此总结与同道分享。
参考文献（略）
作者简介：薛旭红，医学博士，美国约翰斯霍普金斯大学博士后，山医大二院骨科副教授，硕士研究生导师，专业方向为脊柱外科。博士研究生阶段主攻脊柱外科疾病，尤其是脊柱侧凸矫形，并对脊柱侧凸的相关病因学进行了深入研究。擅长复杂脊柱侧凸矫形手术，包括特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸、神经纤维瘤病性脊柱侧凸及各种脊柱后凸，腰椎间盘突出症，颈椎间盘突出症，颈椎病，颈椎管狭窄，胸椎管狭窄，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱症等退行性脊柱疾病的诊治方面积累了大量临床经验。以第一作者发表学术论文20余篇,其中SCI收录12篇。《实用骨科杂志》编委，InternationalOrthopaedics杂志审稿人。参编三部论著的编写：《儿童脊柱外科学》，《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》及《脊柱侧凸外科学》。主持国家自然科学青年基金1项，山西省自然科学青年基金1项，山西医科大学博士启动基金1项。入选年度山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才。
谢谢
当前时间： 
E-Mail: