唯医FM骨质疏松性骨折的诊疗

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编者按

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。本文内容主要针对原发性骨质疏松症导致的骨折。骨质疏松性骨折治疗基本原则：复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松。

1、骨质疏松性骨折史或轻微外伤史；

2、可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状；

3、畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征；

4、椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。

2.1影像学检查

(1)普通X线检查

摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；

除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；

椎体压缩骨折时，有楔形变或「双凹征」,部分可表现为椎体内「真空征」,假关节形成。

(2)CT检查

关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑CT检查；而移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和(或)三维成像。

(3)MRI检查

可诊断隐匿性骨折；

可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折TIWI为低信号、T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号。

(4)骨扫描(SPECT/ECT)

适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。

2.2骨密度检查

双能X线吸收法(DXA)测定：T值≥-1.0SD属正常；-2.5SDT值-1.0SD为骨量低下或骨量减少；T值≤-2.5SD为骨质疏松症；降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。

2.3实验室检查

为常规术前检查，必要时检查血钙磷、24小时尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。

3.1脊柱骨折

为最常见的骨质疏松性骨折。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。

(1)非手术治疗

症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。

卧床休息3-4周，腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。

对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失，也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。

(2)微创手术治疗

适应证：非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。

绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证；有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。

治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)，建议术中活检。

(3)开放手术治疗

有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。

3.2髋部骨折

髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折。

3.3股骨转子间骨折

若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。

(1)髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定；

(2)髓外固定：主要适用于稳定型骨折；

(3)人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。

3.4股骨颈骨折

手术治疗包括：

(1)空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。

(2)动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。

(3)髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。

3.5桡骨远端骨折

常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。

(1)非手术治疗

对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。

(2)手术治疗

对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10度、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。

根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。

3.6肱骨近端骨折

(1)非手术治疗

无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。

(2)手术治疗

有移位骨折，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。

对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴脓骨头骨折的患者，可行人工肽骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。

4.1系统性管理

全面评估患者的全身状况、器官功能、风险及预后，实施手术或非手术的综合处理。

4.2抗骨质疏松治疗

(1)重视围手术期抗骨质疏松治疗。

(2)抗骨吸收抑制剂：可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。

(3)双膦酸盐：规范化的常规剂量使用对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗，疗程为3-5年。

(4)甲状旁腺素和维生素K：有利于成骨。

(5)鲑鱼降钙素：能缓解骨质硫松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。

4.3药物治疗

骨折早期：基础药物加抗骨吸收药物。

中晚期：继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物。

(1)基础治疗药物：活性维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙-mg，或以含钙中药(如天然骨粉)替代。每日补充普通维生素D-IU。老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D，注意监测血钙与尿钙。

(2)抗骨吸收药：双麟酸盐、降钙素等。

(3)促骨形成药：DTH片段、雄激素、活性维生素D等。

(4)中成药或中药：例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。

4.3.1用药原则

(1)骨折前已用抗骨质疏松药物者：

可继续应用；骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，根据骨折后骨转换指标决定。

(2)骨折前未用抗骨质疏松药物者：

骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。

骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。

4.4物理疗法

物理疗法简便、无创、有效而安全，可促进骨折愈合。低强度脉冲超声(LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。

4.5康复训练

建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。

4.6运动疗法

以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。注意制定个体化酌运动处方，因人而异地选择运动方式、频率、时间以及强度。

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