2014中国脊柱侧凸年会脊柱畸形病例征

青少年特发性脊柱侧凸（AdolescentIdiopathicScoliosis）

病史：

15岁女性患者，主诉发现脊柱侧凸3年余，合并腰背痛1年。患者12岁发现脊柱弯曲，近几年有较明显进展，未做其他治疗。近一年诉腰背部疼痛，休息后缓解，活动后加重。两年前月经初潮，否认其他系统疾病。从事篮球足球等体育运动无受限。患者不满意其身体外观不对称，并且主诉肩部不等高和躯干旋转（包括胸廓和乳房不对称）。

查体：

患者系青少年，健康，体型中等，营养良好，右肩稍高，轻度腰部不对称。无双下肢不等长，皮肤未见异常，神经系统查体无异常。

影像学检查：

图1站立位AP片主胸弯Cobb角54°，腰弯48°，Risser5，躯干轻度向左倾斜，偏距2.8cm.

图2仰卧位AP像，主胸弯37°，腰弯35°

图3侧方屈平衡nghegn???????????????????????曲位像示主胸弯减小到15度，腰弯减小到24度，

图4a，平衡nghegn???????????????????????临床外观像

图4B，临床大体示剃刀背。

诊断及理由

·青少年特发性脊柱侧凸（AIS）

·理由：1）患者为青少年期（12岁）发现脊柱侧凸的“正常”女孩；2）右侧主胸弯（T4-T12）54°，顶椎在T8和T9之间的椎间盘；3）矢状面顶椎区平背畸形（SagittalT5-T°）；4）未见先天性发育异常的椎体；5）神经系统检查无异常；8）其它无异常。

分型及理由

·Lenke1CN型

·理由：1）右侧主胸弯；2）上胸弯T1-T4=29°（未提供左侧bending，应该25°），矢状位T2-T5后凸+7°（20°），上胸弯和主胸弯之间未见交界性后凸，故上胸弯为非结构性上胸弯。3）Bending像腰弯T12-L5=24°（25°），Adamtest未见腰弯有明显骨性隆起，矢状面胸腰段T10-L2=-5°，未见交界性后凸，故腰弯为非结构性弯；4）患者是右主胸弯（RightMajorThoracicCurve），Lenke1型；5）CSVL处于非结构性腰弯顶椎L2凹侧缘的外侧，故腰弯修正弯C。6）矢状面T5-T°（Hypokyphosis）。该AIS分型为Lenke1CN型。

治疗原则及理由

·手术治疗

·理由：1）右侧主胸弯54°（50°）；2）患者有腰背部疼痛史；3）患者对自身外观不满意；4）冠状位失平衡（Coronalimbalance）

手术方案及理由

·后路选择性胸椎融合T4到T12。理由：1）T-AVT:L-AVT1.2；2）患者脊柱生长高峰期已过；3）Bending像腰弯T12-L5=24°（25°），Adamtest未见腰弯有明显骨性隆起。

·LIV到T12的理由：Lenke1C弯选择性胸椎融合时，确定LIV的原则是StableVertebra（SV）。该例SV是T11，但T11距离顶椎太近且T11不是主胸弯的下端椎。故LIV向下延长至主胸弯的下端椎T12。

·UIV到T4的理由：T4是主胸弯的上端椎（UEV）。

术后图片

术后即刻

图5：左图平衡nghegn???????????????????????为术前片。胸弯术后即刻减小到16°，腰弯减小到23°

，

图6：左图平衡nghegn???????????????????????为术前片

术后平衡nghegn???????????????????????两年照片

图7，左图为手术前照片，胸宽为15°，腰弯为24°，

图8，左图为术前照片，

图9，左图为术前照片，

结果：术后两年随访时，患者可以参加各种体育活动，不伴有腰痛和活动受限，患者对整体躯干和肩部平衡满意。

本病例诊治体会：

本青少年特发性脊柱侧凸病例，反映了脊柱外科医师面临的难题，即对于骨骼发育成熟的青少年来说，如果在手术区域中存在症状性中度侧弯，该怎么处理。根据站立位平片，很难确定是lenke3还是lenke6.综合x光片，两个弯曲的顶椎旋转度，顶椎偏距及cobb角测量几乎均相同。屈曲位像主胸弯更柔韧性支持lenke6。但是，左肩稍低，外观上剃刀背十分明显，却支持lenke3。实际上本病例应该是Lenke1CN。

AISLenke1C型弯是选择性还是非选择性胸椎融合？年Charlesetal报告，在一项多中心研究中发现，Lenke1C型弯行选择性胸椎融合的只有52%。现在，对于Lenke1C型弯，确定选择性还是非选择性胸椎融合主要依据的是1.2法则，即T-Cobb/L-Cobb1.2;T-AVT/L-AVT1.2;T-MoeRotation/L-MoeRotation1.2。同时，重要参考冠状面的平衡状态，胸廓的倾斜，腰弯是否有明显的骨性隆起，及患者的脊柱生长潜能。

对于该患者，有可能近50%的医生会选择手术方案一，即非选择性胸椎融合的T4到L4。因为该患者大部分评定指标支持非选择性胸椎融合。但该手术医生选择了行选择性胸椎融合，两年随访获得满意效果。该例成功的主要原因是1）患者的主胸弯和腰代偿弯角度不大，柔韧性好；2）患者脊柱生长高峰期已过；3）腰弯无明显旋转；4）手术矫正中，LIV的倾斜角度掌握的恰到好处。

该患者长期应注意矢状面的DJK（DistalJunctionalKyphosis），因为患者术前SagittalT10-L2=-5°（0°）。矢状面胸腰段T10-L2是敏感地带，正常情况下是0°。当矢状面胸腰段有交界性后凸（超过20°）或交界性后凸趋势时，LIV一定要跨过胸腰段交界处，以免出现术后DJK。

本病例选择了选择性胸弯融合并取得了较好的疗效。病人的肩部及躯干平衡得到了较好的恢复，而残留的躯干畸形也非常小。而在影像学上，需要下端固定椎在冠状面上持续倾斜以维持两个弯的平衡。术后两个弯曲的顶椎偏移、剃刀背及肩部平衡都有显著改善，同时获得了很好的身体平衡。

本病例模板仅供各位青年医师参考，可因病例不同而内容不同。

本模板PDF文件可以通过访问下面的链接进行下载获得：







































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