脊柱前沿显微内镜辅助下治疗胸腰椎椎管

内蒙古医院微创脊柱外科

椎管内骨性占位临床上屡见不鲜，主要包括钙化型椎间盘突出症、椎体后缘离断症、后纵韧带骨化、黄韧带骨化和爆裂骨折等，均可继发椎管狭窄症，其手术方式主要有传统开放手术及微创手术。自年Foley［1］等首次介绍显微内窥镜下髓核摘除术

（mi?croendoscopicdiscectomy,MED）治疗腰椎间盘突出症，疗效满意。近十多年来，MED适应证逐渐扩大，除单纯腰椎间盘突出症行髓核摘除术，还可治疗胸、腰椎管狭窄症、腰椎不稳定及腰椎滑脱症。年10月~年09月本院在MED辅助下治疗椎管内骨性占位继发椎管狭窄症患者例，疗效满意。

年10月~年09月在MED下治疗椎管内骨性占位继发椎管狭窄症患者共例，其中钙化型腰椎间盘突出症例，椎体后缘离断症17例，下位胸椎黄韧带骨化症9例，胸腰椎体爆裂骨折35例。男例，女86例，年龄为17～83岁，平均52.6岁，病程4个月～40年。纳入标准：临床症状、体征与影像学检查（X线片、CT及MRI）相吻合。

手术方法：

钙化型LDH取全麻或硬膜外麻醉：俯卧位，腹部悬空，屈髋屈膝各45°，C型臂或G型臂X线机下体表标记定位。症状侧经椎板间隙入路，逐级扩张建立直径18mm工作通道，镜下扩窗进入椎管，游离并摘除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，用2把“自动神经牵开保护器”栅栏样牵开保护。对钙化灶旁侧的软性突出髓核先摘除后再选用弧

形或环形骨刀、超声骨刀、动力磨钻或“马蹄凿”等通道内专用工具切除、磨除钙化灶或将突入椎管内的骨性部分踏入椎间隙内。

盘内及神经根周围以盐水、双氧水和碘伏冲洗，减少炎性介质，减轻炎症反应，降低感染率。彻底止血。部分病例经减压、融合及经皮椎弓根钉内固定术。

胸椎黄韧带骨化症取全麻，体位、体表标记定位、入路及建立工作通道方法同上。镜下首选超声骨刀或动力磨钻配合椎板钳对上椎板下缘、下椎板上缘及关节突内缘切、磨、扩窗。显露骨化黄韧带后，用磨钻磨簿，L型剥离子硬膜外潜行分离并逐次咬除。严密止血，冷盐水浸泡硬膜。纤维蛋白纱布或硬膜补片覆盖。

椎体后缘离断症采用全麻或硬膜外麻醉，体位、体表标记定位同上。于病变节段症状侧棘突旁开3.0~3.5cm做与皮纹一致横切22mm，深筋膜及肌肉纵切口，于关节突关节表面逐级扩张建立直径22mm工作通道，外展倾斜30°~35°。镜下清理、显露关节突关节，选用弧形骨刀、超声骨刀或动力磨钻配合椎板钳切除、磨除关节突关节外侧1/2，其深部即为Cambin三角，显露间盘，切开纤维环，先后用6、7、8、9、10、11、12或13mm（依椎间隙高度）等不同规格的铰刀清理盘内髓核，刮糙终板，在神经牵开保护器的保护下将骨性占位去除，植骨、置入合适的Cage。病变节段经皮钉棒内固定以稳定节段。术毕，放深部引流装置。胸腰段椎体爆裂骨折采用全麻，体位、体表标记定位同上。于伤椎棘突旁开0.5~1.0cm，切口18mm，逐级扩张，建立工作通道。镜下开窗减压，神经牵开保护器保护硬膜囊与神经根，显露椎管内骨块，用马蹄凿将骨块踏回伤椎椎体内。椎体内存在腔隙可植入人工骨粉或医用硫酸钙。伤椎上下的邻椎行经皮角度螺钉内固定。术毕，放置深部引流（图3）。

评估指标

记录手术时间、术中失血量、切口长度及各类并发症，采用日本骨科协会（JapaneseOrthopaedicAs?sociation,JOA)

脊柱评分。

Oswestry功能障碍指数（DisabilityIndex,ODI）和MacNab标准［3］评估结果。1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料以xˉ±s表示，采用单因素方差，P0.05为差异具有统计学意义。

围手术期及术中情况：

所有患者均在MED辅助下顺利完成手术。手术时（76.17±19.17）min，出血量（82.06±14.21）ml，平均每一切口长约（18.66±2.）mm。

1例发生脑脊液漏，2例发生一过性下肢肌力下降，1例马尾神经不全性损伤（症状侧鞍区感觉减退），以上病例经保守治疗3周左右恢复。其中1例钙化型间盘突出症患者于术后11d因肺梗死亡。所有患者均术后1周佩戴腰部支具下地活动。

随访结果

除1例肺栓塞死亡外，其他患者均获得1年以上的随访。各类疾病术前，术后2周、3个月、6个月及12个月JOA和ODI评分

4类骨性椎管内狭窄性疾病均表现为随着时间延长，JOA评分显著增加，不同时间点间差异有统计学意义（P0.05）；而ODI评分随时间延长而显著减少，不同时间点间差异有统计学意义（P0.05）。随访1年未出现迟发性神经损伤及相关并发症，患者生活质量较术前明显改善。末次随访时按Macnab标准，总体优良率为（88.16±2.16）%。

讨论

构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎间盘突出、关节突关节增生内聚以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管变形狭窄，从而压迫椎管内容物，引起临床相应症状［4］。虽然各有其特点，但均占据椎管内空间，随时间推移、钙盐沉积等因素，临床主要表现为病史长，症状渐进性发展。本组病例均行椎管减压术，术后JOA评分及ODI评分均较术前改善。充分说明本术式治疗胸、腰椎椎管内骨性占位继发椎管狭窄症，可获得充分有效减压，疗效满意。

钙化型椎间盘突出和椎体后缘离断症继发椎管内骨性占位椎管的1/2（术前CT），选择症状侧椎板减压、双侧黄韧带切除、骨性占位灶切除、椎间融合联合经皮钉棒固定的术式；若骨性占位椎管的1/2，选择症状侧椎板和侧隐窝减压即可。对胸椎黄韧带骨化症单纯1个节段多选择经后路椎板间入路，切除骨化黄韧带即可（用动力磨钻、超声骨刀及超薄椎板咬骨钳等），对2~3个节段减压后则加经皮钉棒固定以加强其稳定性。对于胸腰椎爆裂骨折椎管内占位，新鲜骨折选择经皮角度螺钉撑开复位固定联合MED经椎板间入路减压，镜下直视下将骨块还纳复原。陈旧骨折继发椎管狭窄选择镜下单纯椎板减压黄韧带切除即可。本组例患者行单纯MED术进行椎管内减压，其中3例二次手术行椎间融合术、双侧经皮椎弓根钉棒内固定术，疗效满意。笔者认为，对于椎管内骨性占位继发椎管狭窄症行单纯MED术的指征主要有：①点片状，钙化灶小，LDH；②发病急，病程短，症状重（非钙化灶侧LDH），影像显示为椎管内钙化与非钙化或软硬交界处可见软组织突出影；③胸椎黄韧带骨化症（TOLF）；④对于适合椎间融合的病例，由于患方原因，行单纯MED减压，近期效果满意，远期效果可能不满意。

本组30例患者（部分钙化型腰椎间盘突出和椎体后缘离断病例）行MED椎间融合术，均行双侧经皮钉棒内固定术，术后均行支具外固定6个月，疗效均满意。符合下列几点即可行MED融合术：①钙化灶大，椎管狭窄症状重，彻底减压影响节段稳定；②椎体后缘离断症，浮动椎管占椎管1/3以上，椎管狭窄症状重；③合并腰椎不稳定或腰椎滑脱。

硬脊膜损伤是MED的常见并发症［8］，本组发生1例，发生率约为0.4%。造成硬脊膜损伤的主要原因有：①MED初学者，镜下操作不熟练；②疾病原因，造成硬脊膜与钙化/骨化椎间盘粘连；③非MED初学者，术中剥离硬脊膜过于粗暴。因此，熟练掌握MED技术，术中精细操作是防止硬脊膜撕裂的关键因素。出现硬脊膜损伤时可暂时用脑棉片或止血纱布压迫封堵，尽量避免吸引器在损伤处吸引，否则会将马尾神经吸出。术毕使用可吸收纱布覆盖并严密缝合深筋膜、皮下及皮肤，按脑脊液漏进行处理即可。

钙化/骨化型椎间盘突出的患者，神经根均有不同程度的损伤，手术目的是神经松解，重建脊柱稳定性，而去掉钙化/骨化椎间盘突出，则需要牵拉神经，这样就需要在牵拉神经时，动作轻柔，尽量减少神经的牵拉刺激，为此，本科发明了“自动神经牵开器”［12、13］，并联合术中神经电生理监测系统，实时监测神经功能，大大降低了神经损伤的发生率。

综上所述，MED术秉承外科手术微创化、可视化、有限化的理念，术中出血少、术后恢复快，逐渐被广大脊柱外科同道及患者接受，但MED学习曲线漫长，要求有过硬的解剖知识及熟练的操作技术。

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