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病例信息
基本信息：女性患者,6岁，农民。
主诉：摔伤致腰背部疼痛1天。
现病史：
患者于1天前骑电动自行车时不慎摔伤致腰背部疼痛，随即被医院就诊，给予腰椎X线检查，结果示：腰1椎体压缩性骨折。
现患者为求手术治疗，今来我院门诊就诊，门诊以“腰1椎体压缩性骨折”收入院。
病后一般情况正常(精神可、食欲可、大小便正常)。
既往史：既往体健。
专科检查：
颈、胸椎生理曲度存在，活动度正常，腰椎生理曲度变直；双上肢牵拉试验阴性，双上肢肌力、运动正常；腰1棘突及椎旁压痛阳性，VAS评分6分。
骨盆挤压及分离试验阴性；双侧髋关节、膝关节、踝关节活动度正常，双下肢肌力正常；双侧直腿抬高试验及加强试验阴性；
双上肢及前臂感觉未见改变，双手指感觉正常；双下肢及双足感觉正常对称无减退。
双侧膝反射(++)，双侧跟腱反射(++)。双侧巴宾斯基征阴性，双侧霍夫曼征阴性，双侧踝阵挛阴性，布鲁津斯基征及克尼格征阴性。
TLICS评分4分，ODI76%。
辅助检查：
腰椎Ⅹ线片：腰1椎体压缩性骨折，骨质疏松。
腰椎CT片：腰1椎体前柱压缩性骨折，骨质疏松。
腰椎MRI：腰1椎体信号水肿性改变，多考虑腰1椎体压缩性骨折，骨折椎体后方韧带呈水肿性信号改变，多考虑损伤性改变。
诊断：腰1椎体压缩性骨折(AOA3型)。
诊疗思路
根据患者病史、查体、辅助检查，腰1椎体压缩性骨折诊断明确。
患者腰1椎体前柱压缩骨折明显，后缘可见一小骨折块，TLICS分4分，既可手术治疗又可选择保守治疗。
手术治疗患者可以早期下地活动，减少了长卧床的痛苦，能够预防深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等长期卧床并发症，且能避免继发脊柱后凸畸形及神经功能损害。
保守治疗就需长期卧床，骨质疏松可能进一步加剧。因此综合考量，给予手术治疗。
考虑患者为农民，活动量大，腰1椎体骨折无双下肢神经症状，MRI提示无明确黄韧带肥厚及中央椎管狭窄指征，应选择创伤小恢复快的手术方式，所以选择腰椎后路经皮椎弓根螺钉固定术。
手术方案
腰椎压缩性骨折后路经皮椎弓根螺钉骨折复位内固定术。
手术过程
术前于透视下体表定位，先取胸1/腰1左侧推弓根体表标记处纵行切开长约5cm横行切口，逐层剥离，于椎旁肌间进入，确认腰椎人字嵴位置，拧入定位针。
于腰体表定位处横行切开长约cm切口，确认腰椎人字嵴位置，拧入定位针，C型臂透视见定位针位置可，丝攻，拧入空心椎弓根螺钉。胸1、腰分别为60mm×40mm、60mm×45mm；腰1为60mm×35mm。透视见椎弓根钉位置及深度良好。
同样操作方法，行右侧经皮椎弓根螺钉内固定，于椎弓根钉尾端安装延长杆，体外测量所需连接棒长度，弯棒，直视下置入连接棒，确认并旋入顶丝，拧紧远端顶丝。
体外安装撑开装置，分别撑开胸1/腰1间隙，并拧紧顶丝透视见内固定位置良好。
术中关键点
选择合适的进针点
对于经皮椎弓根螺钉，我们可以选择横突中部基底部交接部作为进针点。
为了减少透视，可以用穿刺针沿着横突往内侧探到横突基底部作为进针点，这个部位有个上关节突的天然斜坡，比较易于找到。从这个进针点进入也可以避免损伤近端小关节。
穿刺针进入
在确定进针点以后，就可以把穿刺针轻轻敲击入椎弓根内、如果遇到阻力应该及时停下透视确认。
椎弓根的长度一般为.0~.5cm，因此如果穿刺针在进入.0~.5cm以后在椎弓根安全透视范围内，一般可以确认穿剩径路在椎弓根内，是安全的。
基于这一原则，在正位的透视下即可以完成椎弓根的穿刺，然后再透视侧位确认，而无须反复透视侧位片。
术中注意事项
导针有钝头和尖头的区别，手术医生应该根据情况选择合适的导针。
推荐选用钝头导针，主要考虑选择钝头导针可以避免尖锐的针头穿破椎体前壁，减少导针拔出的风险。
在攻丝、取出丝攻、螺钉植入的过程中，丝攻等器械应该与导针同轴，否则导针可能随着器械进出而突破椎体前壁或拔出。
为了避免这种情况发生，可以术者操作，助手用血管钳把持导针，确保操作时导针不会发生转动、进出，一旦出现导针活动，应该立刻调整操作器械的方向。
术后结果
术后第天：腰痛较术前有所减轻，伤口疼痛。双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，余基本同术前。腰背部疼痛VAS评分4分。
▲术后第天Ⅹ线片：胸1至腰椎体内金属内国定位置良好，骨折复位良好
术后3个月：患者诉腰背部疼痛较术前及术后明显减轻，行走及日常活动无受限。腰痛VAS评分0分。
▲腰椎X线片：胸1至腰椎体内金属内固定位置良好，骨折复位良好，骨质疏松。
▲术后18个月X线片：胸1至腰椎体金属内固定位置良好，骨折愈合良好，椎体高度未丢失，骨质疏松。
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