诊疗荟萃布氏杆菌性脊柱炎误诊脊柱结

作者简介：张军，医院脊柱外科副主任医师，西安交通大学医学部同等学历在读博士。陕西省康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员，陕西保健协会骨创伤微创修复专业委员会委员。参与并获陕西省科学技术三等奖2项，宝鸡市科学技术一等奖1项，第一作者发表SCI论文6篇。

1临床资料

患者刘XX，男，35岁，农民，以“间断发热、腰痛伴左下肢放射痛10月”之主诉入院。10月前无诱因发热、盗汗，体温波动于37-39℃，腰骶部持续疼痛，活动后腰痛加重伴左下肢小腿外侧放射痛，疼痛VAS评分7分，在外院行腰椎MRI（图1）检查后诊断为“腰椎结核”，医院给予口服抗结核药物治疗1月，发热症状轻度改善，腰痛伴左下肢放射痛症状逐步加重，为进一步诊治遂来我院就诊。

既往史：既往体健，有牧区牛羊接触史，无手术及过敏史。

查体：腰椎活动明显受限，拾物试验（+），腰骶部椎体叩痛（+），“4”字试验（-），左下肢直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），四肢肌力5级，感觉无减退，生理反射存在，病理反射未引出。

图1　腰椎MRI检查见腰4-5椎体信号异常

2诊疗过程

入院行腰椎三维CT检查（图2，3），其余主要检查化验见图4。

图2　腰椎三维CT见腰4-5椎体破坏

图3　腰椎CT轴位课件椎体破坏伴死骨，无明显脓肿

图4　入院后其他主要化验、检查结果

3诊疗思维

患者年轻男性，既往周期性高热伴腰腿痛，无低热盗汗，血常规未见白细胞及中性粒细胞比例升高，脊柱化脓性细菌感染可能性不大；同时结合影像学观察，椎旁无明显脓肿，脊柱结核可能性偏小，可进一步补充降钙素原（PCT）或结核感染T细胞斑点试验（T-spot）以排除细菌或结核感染。

患者有牛羊接触史，周期高热，椎体及椎间隙破坏，仔细阅片发现椎体内可见类圆形的破坏灶，病灶边缘出现硬化。椎体边缘见硬化边，椎体边缘形成骨刺，部分形成骨桥，形成“花边椎”。

综上所述，多考虑布氏杆菌性脊柱炎。血样送至疾控中心查布氏杆菌血清凝集实验1:，血清学检测阳性，入院诊断：布氏杆菌性脊柱炎。

4治疗方案

口服“强力霉素”（多西环素）治疗1周后发热症状明显改善，腰腿痛无改善，VAS疼痛评分6分，给予手术治疗。手术行腰椎后路椎板切除减压、椎间病灶清除、自体髂骨椎间植骨融合内固定术。术中发现椎间盘破坏明显，脓肿不多，椎间失稳。

术后X线检查见图5。术后病理报告：送检为增生的纤维、血管组织，其内见较多急、慢性炎细胞浸润伴肉芽组织形成，并见部分软骨、髓核组织和死骨，未见结核性肉芽肿，抗酸染色阴性。病理排除结核。

图5　术后正侧位腰椎X线

术后给予强力霉素（多西环素）1片口服2次/日、利福平胶囊0.45g口服1次/日，6周后复查布氏杆菌病凝集试验为阳性，继续口服上述两种药物并加用复方新诺明口服6周后复查布氏杆菌病凝集试验为阴性。术后第4周时波状热消退，腰腿痛症状消失。术后3月复查CRP、ESR正常，体温正常，无腰腿痛。临床治愈，停用相关药物，随诊1年未见复发。

5小结

布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患传染病，多发于牧区，临床以长期发热（波状热），多汗，关节疼痛，肝、脾、淋巴结肿大为特点。布氏杆菌性脊柱炎主要需与脊柱结核鉴别（图6），因两者均有发热、多汗及腰背部疼痛，影像学表现均为受累椎体破坏，相邻椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失，可有椎旁脓肿形成，因此临床容易发生误诊，应提高警惕。

图6　布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核鉴别诊断要点

编辑：席淳　审校：杨俊超