标准护理计划脊柱侧凸病人标准护理计划

【标准护理计划】脊柱侧凸病人标准护理计划

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脊柱侧凸是脊柱的侧向曲折畸形，躯干呈S畸形，严重者可影响内脏功能（尤其是心脏），乃至出现神经受压症状。手术的目的在于：改正畸形并保持其效果，或单纯稳定侧弯以防侧凸继续加重。由于手术创伤大、出血多、并发症多，故术前、术后护理对手术成功与否有着重要的作用。

常见护理问题包括：1）恐惧；2）自理缺点；3）疼痛；4）清算呼吸道低效；5）有产生褥疮的危险；6）有牵引效能下降或失效的可能；7）潜伏并发症--伤口渗血较多；8）潜伏并发症--脊髓神经功能障碍；9）潜伏并发症--胃肠反应；10）潜伏并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆；11）知识缺少：肺功能训练知识。

1、恐惧

2、自理缺点

3、疼痛

以上1～3均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

4、清算呼吸道低效

㈠相干因素

1肺功能低下。

2全麻插管后喉头水肿。

3伤口疼痛。

4身体虚弱。

㈡主要表现

1痰液不容易咳出乃至没法咳出。

2可伴随紫绀、呼吸困难等。

3听诊肺部有干、湿啰音。

㈢护理目标

病人呼吸道通畅，分泌物能及时排出。

㈣护理措施

1术后48小时内，周密视察呼吸情况并延续高流量吸氧。

2全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以避免因喉头水肿、痉挛引发窒息。

3鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。

4咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。

5对痰液粘稠者：

（1）保证摄取足够的水份。

（2）遵医嘱进行雾化吸入。

（3）翻身时叩击胸、背部。

6鼓励病人深呼吸，协助翻身。

7保持病室清洁，保持室温在℃，湿度在50%-60%。

㈤重点评价

病人呼吸道是不是通畅。

5、有产生褥疮的危险

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

6、有牵引效能下降或失效的可能

对脊柱畸形僵硬的病人，术前可实行颌枕带及双下肢牵引，以使挛缩的肌肉、韧带松弛，减少侧凸度数。

其他参照牵引病人标准护理计划中的相关内容。

7、潜伏并发症--伤口渗血较多

㈠相干因素

手术创面大、剥离深。

㈡主要表现

1伤口敷料被血液渗湿，伤口引流量较多。

2严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下落、尿量减少。

㈢护理目标

1病人伤口能得到及时视察。

2病人未因伤口渗血过量而产生休克。

㈣护理措施

1术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。

2密切视察伤口敷料有没有渗血迹象，引流管是不是通畅和引流液的量及色彩的变化。

（1）如引流量过少，可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流，应及时排除。

（2）引流液量多而快，12小时超过500mL，可能是：①吸引负压过大[正常为0..33kPa(mmHg)]；②创面渗血过量。如系前者，引发则调理负压使其减小；系后者，则加强止血，补充血容量，避免休克。

3测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长丈量时间。

4加强营养，预防失血过量致使的贫血。

㈤重点评价

1病人伤口渗血情况及止血效果。

2病人出现伤口渗血较多时，能否得到妥善处理。

8、潜伏并发症--脊髓神经功能障碍

㈠相干因素

1术中脊髓、神经被牵拉。

2术后脊髓水肿、出血、供血障碍。

3硬膜外血肿压迫。

㈡主要表现

双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。

㈢护理目标

1病人未出现脊髓神经系统功能障碍。

2病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。

㈣护理措施

1术后72小时内，周密视察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。

2遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。

3一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理：

（1）高压氧医治。

（2）出现进行性功能障碍者手术探查。

㈤重点评价

1病人术后是不是得到脊髓、神经功能的视察。

2病人是不是得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。

3病人一旦出现脊髓、神经功能障碍，是不是得到了紧急处理。

9、潜伏并发症--胃肠反应

㈠相干因素

1全麻术后。

2手术牵拉。

3保持过度改正的位置。

㈡主要表现

腹胀、恶心、呕吐等。

㈢护理目标

病人胃肠反应得到控制。

㈣护理措施

1术后禁食天，进食后饮食由流质过渡到半流质，最后到普食。食品为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成份多的食品。

2遵医嘱使用止吐药。

3术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重，呕吐频繁呈喷射样，呕吐物为胆汁，应警惕肠系膜上动脉综合征，并采取以下措施：

（1）抬高床尾，取头低俯卧位。

（2）禁食、补液等。

（3）胃肠减压。

（4）颈交感神经封闭。

㈤重点评价

病人胃肠反应是不是得到控制。

10、潜伏并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆

㈠相干因素

1术中安装不当。

2器械质量不符合要求。

3术后咳嗽、呕吐而使应力增加。

4术后石膏固定不当。

5不适当的活动。

㈡主要表现

1能听到咔嚓的断杆、脱钩声。

2照片显示：脱钩及断杆。

㈢护理目标

病人未出现由于护理不当而至脱钩及断杆现象。

㈣护理措施

1术后卧硬板床，使用气垫床时，调至最硬度。

2翻身时采取轴型滚动式的操作。对体重较重、肥胖的病人，可采用布带托身翻转，转动幅度在度，避免拖拉。

3术后1周内，严禁坐起、脊柱扭曲、折屈，以避免哈氏棒折断和脱钩。

41周后，开始靠坐，身体与床角度在度范围，制止腰部折屈。

5术后2周拆线后，起床活动，初期制止脊柱曲折、改变及提取重物的活动或劳动。

6及时处理咳嗽、呕吐症状。

7发现石膏不妥时，及时报告医师作相应处理。

8一旦出现脱钩或断杆，立即报告医师，作好再次手术准备。

㈤重点评价

1病人是不是得到了预防脱钩及断杆的护理。

2病人是不是出现了脱钩及断杆。

11、知识缺少：肺功能训练知识

㈠相干因素

1没有接受过专业知识教育。

2病人不了解肺功能与手术的关系。

㈡主要表现

无主动训练意识，训练动作与姿式不正确。

㈢护理目标

病人能有效地训练肺功能。

㈣护理措施

1术前向病人说明肺功能与手术的关系：脊柱侧凸畸形严重者肺功能常有不同程度的下降，进行肺功能训练，以求改良肺功能，从而减少术后并发症产生。

2吹气泡训练，每天次。方法是：病人座位，用1输液空瓶，内盛半瓶清水，用1塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强膈肌气力，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。

3吹气球训练。

4深呼吸锻炼器训练。

5深呼吸。

6术前周停止吸烟，以减少呼吸道受刺激致分泌物增多。

㈤重点评价

1病人吹气泡等训练肺功能动作是不是正确。

2病人肺活量是不是改良。

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