大盘点脊柱关节炎的常见误区

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脊柱关节炎（Spondyloarthritis，SpA）是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的，以强直性脊柱炎为原型的一类疾病。

今天为大家总结了关于脊柱关节炎的常见误区，一起往下看吧～

绝大部分脊柱关节炎患者可正常生育

随着用于治疗SpA的药物种类日渐丰富，治疗方案逐渐规范，越来越多的患者病情得到有效的控制，出现长期残疾的患者数量明显降低，绝大多数的SpA的患者在疾病稳定缓解后均可以考虑生育。

但由于目前暂无根治的方法，母体和胎儿结局不良的风险依然存在。为了控制母体疾病，怀孕期间可能需要药物治疗，这也可能对胎儿健康和妊娠结局产生威胁。

目前针对生物制剂的安全性研究中，TNF-a拮抗剂研究的最为充分，其在早期妊娠及中期妊娠期间使用均相当安全，因此，在计划生育/妊娠及妊娠的早中期，原则上可继续使用，但建议男性患者在病情允许的情况下避免长期使用生物制剂，并在计划生育前接受精液检查。

NSAID是脊柱关节炎的一线推荐药物

NSAID通过抑制环氧酶从而抑制前列腺素的合成及中性粒细胞功能，进而发挥抗炎的作用。在关于SpA和（或）AS的各国专家诊疗指南或共识及更新中，NSAID均被推荐作为一线治疗药物。

NSAID可以迅速改善SpA患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀疼痛及增加活动范围。在使用中应需要以下几点：

1.为了达到最好的疗效，只要患者可耐受，可用至最高允许剂量。

2.不同种类NSAID的有效性没有明显差异，并且在AS和无放射学改变的中轴型SpA患者中同样有效。

3.不能同时使用2种或以上NSAID,这样会增加药物不良反应，带来严重后果。

4.要评估某个特定NSAID是否有效，应持续规律使用同样剂量至少2周。

5.如1种NSAID治疗2-4周疗效不明显，应改变其他不同类别的NSAID。

局部糖皮质激素注射可缓解疼痛

对于NSAID和生物制剂疗效欠佳的患者，可考虑关节或附着点局部注射糖皮质激素，以减轻炎症从而缓解疼痛。

由于骶髂关节解剖结构复杂、个体差异大，且关节间隙非常窄，关节局部注射目前仍是一个重要挑战。如果注射针未能准确到达关节腔，药物可能分布在骶髂关节周围或附近韧带内，影响药物的吸收和疗效。

对于骶髂关节X线表现分级达Ⅳ级者，其关节间隙已完全融合,注射难度大大增加。但近年来，CT、传统Ⅹ线、MRI、超声等关节注射技术逐渐得到了开展，影像学检查手段的应提高了关节局部注射的成功率。

骶髂关节的X线与MRI是反映炎症的客观依据骶髂关节的X线与MRI影像学检查结果是反映炎症和骨结构破坏的客观依据，广泛用于中轴型SpA的诊断与疾病病情活动度评估。

一般来说,骶髂关节的常规X线检查被推荐作为诊断axSpA骶髂关节炎的首选影像学方法。在某些情况下,年轻的患者或症状持续时间短的患者,骶髂关节的MRI是替代X线的首选影像学方法。

如果X线检查结果阴性而又无法进行MRI检查的患者，可以考虑进行电子计算机断层扫描检查，以提供关于结构损伤的额外信息。核素显像和关节超声检查则不推荐用于诊断。

强直性脊柱炎的特异性生物标志物仍待挖掘

HLA-B*27与AS相关已发现约40年,但HLA-B*27与ReA、PsA、炎症性肠病性关节炎也具有相关性，所以遗传学研究一直在寻找AS独特的遗传学标志物。

近10年来多个不同种族的GWAS研究发现约40个HAB*27以外的遗传学标志,这些AS相关基因分布在IL-17/L-23、NF-KB信号途径,或与抗原呈递和T细胞表型相关,如IL-23受体(IL-23R)、前列腺素E受体4(PTGER4)、ERAP、Runt相关转录因子3(RUNX3)或Scr同源性2衔接蛋白3(SH2B3),这些基因与AS的相关性在不同种族之间显示异质性,难以作为统一的遗传标志物。

目前被公认的AS生物标志物仍是HLA*27和CRP，这两个生物标志物特异性并不非常高，不排除将来有更具特异性的生物指标或组合被发现。

需重视脊柱关节炎的共患病

SpA的共患病是指除了肌肉骨骼表现或与SpA直接相关的非风湿性疾病(如银屑病、炎症性肠病)等表现外还可能患有其他疾病。而SpA患者发生这些疾病的风险高于普通人群,如心血管疾病、恶性肿瘤、感染性疾病（如乙型病毒性肝炎等）、胃肠道疾病、骨质疏松症、淀粉样变、血管炎、肾脏并发症、精神心理障碍等，尤其是心血管疾病和骨质疏松。

这些共患病风险的增高可能与SpA的治疗药物相关(如非甾体抗炎药物和糖皮质激素)，也可能与该疾病目前观察到的其他因素相关(如代谢综合征、全身炎症反应)。临床上我们应做到早期预防、早期治疗。

脊柱关节炎患者的髋关节置换术

髋关节受累是中轴型SpA患者的常见病变，选择人工全髋关节置换手术应准确把握手术指征，完善术前计划，规范术中操作，做好围手术期管理。

1）手术指征：一般将药物治疗无法控制疼痛症状及髋关节强直或屈髋挛缩畸形作为人工全髋关节置换手术的指征。

2）术前计划：对于多关节受累的患者,应根据患者各部位畸形严重程度选择脊柱截骨矫形及人工髋、膝关节置换手术的先后顺序，一般严重病变部位优先治疗。

对于双髋关节同时受累均需手术治疗的患者应综合考虑患者病情和体质选择同期或分期手术。

因接受人工全髋关节置换手术的患者通常年龄较轻、骨质疏松明显，在术前设计上应尽量选择更耐磨的摩擦界面及预期使用寿命更长的固定方式。

3）术中操作：SpA的人工全髖关节置换手术因患者间的不同病情存在较大的个体差异。关节融合及畸形程度决定手术操作的难度。

畸形严重者难以放置标准手术体位,对消毒、麻醉和术中显露及假体的准确放置均有较大干扰。对于髋关节完全融合并屈曲畸形的病例,术中需要多次截骨逐步松解暴露视野。

因解剖标志不清,人工关节假体的尺寸选择和准确安放有赖于术前设计及术者经验,结合患者脊柱畸形程度调整臼杯角度，使联合前倾角处于安全范围。

4）围手术期管理：术前使用非生物缓解病情抗风湿药(DMARD)的患者推荐围手术期继续按原剂量服用。

使用生物制剂的患者建议手术时机选择在用药周期结束之时,术后应在术口愈合良好已拆除缝线且全身无感染征象的情况下重启治疗。

使用托法替尼的患者至少在术前7天停用。术前使用糖皮质激素的患者推荐继续按原剂量服用。

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编辑｜Seaweed

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