癌症的发病率逐年增加，据估算到年每年的发病人数将达到一千五百万。骨骼是转移瘤的第三大好发部位，仅次于肺和肝脏。最易发生骨转移的原发肿瘤有乳腺癌、前列腺癌、肺癌。这些肿瘤不但有明显的骨转移倾向，而且发病率高。骨转移中脊柱转移最为常见，尸检中30%～70%的癌症患者存在脊柱转移。脊柱转移瘤70%发生在胸段，20%发生在腰段，10%发生在颈段。椎体是脊椎转移瘤最常受累的部位(60%～70%)，其次是椎板和椎弓根。通常是紧靠脊髓的椎体后部最先受累。
癌症患者生存期不断延长的同时，脊柱转移瘤的发生率不断升高。脊柱转移瘤80%发生轴向和神经根疼痛，35%～65%出现脊髓或马尾受压的运动功能障碍。由于癌症转移往往暗示较短的生存期，缓解疼痛和维持行走能力是重要的首要治疗目标。有症状的脊柱转移瘤早期的治疗是传统常规放疗后再开放手术减压。然而，这种治疗方案往往伴有严重并发症。目前认为脊柱转移瘤的治疗模式具有多样性，其最优治疗方案的确定离不开肿瘤内科、骨科、放疗科、介入放射科等多学科的共同参与。外科手术及器械的进步以及立体定向放疗(SRS)的创新为脊柱转移瘤病人提供了多种全新的、互为补充的治疗选择。
治疗前评估
症状和体征
疼痛是脊柱转移瘤最常见的症状，发生率达80%。这一症状可以分为三种类型。(1)疼痛固定局限在受累水平，脊柱棘突触诊时疼痛加重。机制为局部炎症反应、骨膜牵拉、硬膜外静脉丛曲张；(2)神经根痛。机制为肿瘤组织侵入受累水平椎间孔压迫神经根；(3)机械性和劳累性疼痛。机制为脊柱不稳定。疼痛的性质和机制决定了对其治疗需采用不同方案。疼痛可以通过视觉模拟评分量表(VAS)进行量化。
脊髓功能障碍是第二大常见并发症，发生率约35%～65%。这一严重并发症必须尽早发现及时治疗，才能获得较好的转归。患者运动和感觉功能障碍可以用美国脊柱损伤协会(ASIS)量表量化，而Frankel评分具有简单可重复性的优点。主要预后因素是病人治疗前步行功能，如果病人治疗前已不能行走，治疗后神经功能康复的可能性较小。直肠和膀胱括约肌也常被侵犯，括约肌功能的丧失往往是不可逆的。神经功能损伤进展迅速时，应需采取快速有效的治疗。
患者的一般情况和并发症也必须被考虑到。行为状态可以通过行为状态评分(卡氏，KPS，百分法)来评估，它可以帮助鉴别哪些病人不适合采取这种治疗。
脊柱影像学表现
当怀疑存在脊柱转移瘤时，应当首先行脊柱X线平片检查，然而其敏感性较低，只有超过40%骨质破坏时才容易被发现。尽管CT检查敏感性只有66%，但其仍是治疗前必要检查。CT扫描可以发现2mm左右的脊柱转移灶，还可帮助监测椎体尤其是后壁骨质的完整性。CT矢状面和冠状面重建有利于术前评估病理性骨折的程度。MRI可以在出现骨质破坏前显示肿瘤导致的骨髓病理学改变，其敏感性达98%。MRI在区分硬脊膜外间隙、脊髓、软脊膜上远优于CT。由于多节段脊柱转移瘤是一项重要的预后因素，MRI因此可有效用于全脊柱监测。
分级评分
为了指导脊柱转移瘤的治疗已制定了许多评分系统。评分的目的是通过评估生存期来指导合适的治疗方案的选择。Tokuhashi评分系统是将身体一般条件、神经功能状态、肿瘤学因素、主要脏器转移、脊柱外转移数目、脊柱转移数目等作为确定治疗方案的影响因素。其在治疗方案制定上的有效性已证实，因此被广泛使用。总得分低于8/15时，预计生存期可能少于6个月，治疗以缓解症状为主。得分高于12/15时，预计生存期超过1年，可选择侵入性较大的治疗。但是该评分系统中原发肿瘤的演变和原发肿瘤与脊柱转移的间隔期未被纳入。另外，病人的意志也是影响预后的重要因素。
手术治疗
切除手术
从肿瘤学治疗的观点讲，脊柱转移瘤的切除手术仍有其适应证。切除手术理论上会延长患者的生存期。在一些病例中，患者的预后可通过肿瘤组织的切除获得明显改善。Tokuhashi评分试图将评分高于12/15者筛选为合适人选。然而，现实的情况是脊柱转移瘤的切除手术是公认的难度高、风险大的手术；外科医生通常开展此类手术的专业技能不足；同时目前的脊柱转移瘤治疗也常常是从多学科协作模型中考虑并处置。因此，接受脊柱转移瘤切除手术的候选病例必须严格恰当的选择。理想的候选者应为年轻患者，脊柱转移为孤立性，且原发肿瘤已被很好控制。一系列案例证实了在严格手术适应证控制的情况下，接受手术切除的脊柱转移瘤优于其他治疗方法。但最近一项研究指出脊柱转移瘤切除手术的术后并发症发生率较高。
胸腰段脊柱转移瘤手术切除术有两种不同方法。减瘤术是逐步将瘤体切除，受侵犯椎体的切除可通过一个或分两个阶段进行切除；可以通过两个入路进行肿瘤的切除和重建。Enbloc切除术在技术上要求更高，术后并发症发生率高，但其局部复发率更低且生存率更高。术前栓塞对于像来自肾脏血供十分丰富的转移瘤十分有帮助，否则在探及这些血供丰富肿瘤包膜时出血会非常严重。WBB分期系统在确定Enbloc切除术的可行性及手术方式上十分有用。
姑息性手术
事实上，脊柱转移瘤的手术绝大多数是姑息性手术。手术的主要指证是进行性神经功能损害、常规治疗无效的难治性疼痛以及脊柱不稳定。单纯后路椎板切除术曾是脊髓压迫症状患者的标准术式。这一术式的主要目的是缓解脊髓压迫以逆转神经功能损害。然而，70%的脊椎转移瘤的压迫来自椎体的后方，因此除了极少数转移到后部椎弓的转移瘤外，不结合稳定手术的椎板切除术减压术的效果并不理想，甚至会引起医源性不稳定。由于这种单纯的减压术式与单独放疗相比并无明显益处，因而单纯使用该手术治疗脊柱转移瘤早已不再流行。
目前，外科手术技术的进步及新型脊柱手术器械的出现为脊柱转移瘤患者提供了更加有效的手术解决方案。脊柱转移瘤的减压和稳定手术可以通过前路、后路或前后联合入路进行。甚至单纯经椎弓根后路手术也可达到广泛减压的效果，椎体后方可以获得理想的暴露，并完成脊髓前方的减压。通过同样的入路脊柱前柱可以采用骨水泥或钛网进行重建。前方入路是到达胸段或腰段椎体的最直接路径，而这两段也是脊柱转移瘤最常发生的部位。
因而，理论上前方入路能够方便外科医生对脊髓前部进行更广泛地减压，并能通过安置内固定装置使病椎获得稳定。脊柱转移瘤经胸腔手术入路也已取得了很好的效果，但经胸腔手术入路会使病人暴露于高麻醉剂量风险中，且术后有发生胸部并发症风险。对一些主要椎体转移包括已造成严重不稳定或椎体后凸畸形的病例，有学者提倡有必要进行前后联合入路手术。
脊柱转移瘤理想的术式目前没有统一，手术的具体方式应由手术治疗团队的医生们自行审定。然而，不管应用何种手术入路，手术的目的是使患者的脊髓获得更好的减压及增强脊柱的稳定性。新的手术技术和设备已经极大地改善了脊柱转移瘤脊髓压迫症患者术后的神经功能状态。
目前虽然许多研究者支持上述类似观点，但对脊柱转移瘤姑息性手术治疗的益处仍存在较多质疑和争论。批评者强调手术治疗方式较为激进，且并发症发生率较高。笔者认为脊柱转移瘤姑息性手术的并发症发生和种类取决于患者的整体状况、手术方式以及手术团队的职业素养和能力。因此，脊柱转移瘤患者在接受手术前必须仔细评估(包括对术者能力的评估)。在脊柱转移瘤手术的所有并发症中，最常发生且麻烦的是切口不愈合与感染，发生率高达11%～20%。切口感染相关因素包括严重的神经功能减退、尿失禁、肥胖、术前放化疗、营养不良以及皮质激素的使用。由于脊柱转移瘤病人手术要求在短期内进行，因此对于这些影响因素很难控制。脊柱转移瘤切口感染等并发症会严重影响患者的生活质量，同时也会延迟辅助放疗和化疗时间。
微创技术
微创技术原理
神经功能缺损、疼痛、椎体不稳定往往需要外科治疗。传统的后路手术被认为会造成椎旁肌肉和软组织的广泛损伤，引起医源性肌肉去神经支配、肌内压力升高、局部缺血、感染、术后疼痛。为了减少传统手术的并发症，缩短康复期，各种微创技术已逐渐用于脊柱转移瘤的治疗。
由于脊柱转移瘤手术的并发症会影响患者生活质量，延长卧床时间，降低免疫力，延误辅助治疗，缩短生存期。而微创技术在获得相同手术疗效的前提下不仅减少了出血、减少了周围组织的损伤、降低了术后疼痛、缩短了康复和住院时间；尤其能大大降低术后感染等并发症的发生。微创技术的另一优点是不延误辅助治疗，由于无死腔、组织坏死及切口不愈合的风险，术后辅助放疗可很快进行。微创技术可以在脊柱转移瘤的治疗中联合或独立应用。目前微创技术越来越得到医生(尤其是肿瘤内科医生)和病人的认可。
内窥镜脊柱手术
开胸手术伴有较多的并发症如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸等。为了减少手术路径引起的皮肤、肌肉、肋骨的损伤，内窥镜技术正逐渐被应用于胸椎转移瘤的外科治疗。患者取侧卧位，从第七肋间穿刺。使用对侧肺通气，同侧肺组织萎陷并下降至前内侧以暴露胸椎。通过胸壁外侧的小切口(3或4个)置入器械和内窥镜。目前包括肿瘤切除和椎体固定等所有的操作均可以通过内窥镜技术完成。在过去的20年里，许多研究报道了该技术在降低开胸并发症上的临床成果。然而，这一技术对手术者的操作技巧有着较高的要求，学习曲线较为陡峭。
微创减压术
在脊柱转移瘤合适手术的患者中大部分治疗选择仍是后路减压内固定术。然而，许多患者并不适合开放手术。微创减压技术最先被应用于腰椎退行性疾病，最近已被用于脊柱转移瘤的治疗。近期研究发现在不适合标准术式的患者中微创减压术可获得良好疗效。在透视下缓慢置入一个扩张器，并在椎体前部放置一个24mm的工作通道，如果有疼痛和神经根综合征，神经根减压可以很好地缓解这些症状，如果有必要还可以进行脊髓减压。显微镜下钻孔可以进行经椎弓根切除，这一操作不是为了切除全部的肿瘤组织而是仅达到减瘤目的，在脊髓周围形成一个数毫米的减压区来促进神经功能的恢复。
经皮椎体内固定术
椎体的稳定性是脊柱支撑身体、保护脊髓的重要保证。椎体承担了相应部位以上的纵向80%的负荷。椎体是最常受累的部位，脊柱转移瘤导致骨质承重结构的破坏。严重的脊椎转移瘤可明显降低脊柱的承重能力，脊柱不稳定可以引起机械性疼痛，但在无症状的脊柱转移瘤中也应考虑到脊柱不稳定的存在。脊柱不稳定的患者易出现神经功能障碍、剧烈的疼痛、畸形，这些均会严重影响生活质量。
在无症状的脊柱转移瘤中也应考虑到脊柱不稳定的存在，因此，脊柱不稳定应当及时发现和治疗，以防止出现严重并发症。脊柱肿瘤学会(SOSG)制定了SNIS标准用以评估脊柱转移瘤引起的脊柱不稳定。最近研究证实了这一评分标准在骨折风险评估上的可靠性和稳定性，SNIS从0到18，得分高于13/18提示不稳定。脊柱不稳定的理想治疗模式是通过脊柱前路、后路或前后联合入路完成融合术。
然而，如前所述，这些操作的主要缺点是与路径相关的并发症。经皮椎体内固定术是一种很有价值的治疗选择，因为预期生存期较短的病人不必再担心椎体融合。脊柱固定术可以缓解疼痛和提高生活质量。经皮椎弓根螺钉固定技术从在脊柱退行性疾病上使用开始，其适应证已经扩展到脊柱转移瘤所致的脊柱不稳定。从生物力学的角度考虑，经皮长段椎弓根内固定似乎更安全，可以将应力分散到全部的脊柱。随着计算机导航技术的发展，术者会更方便将椎弓根钉经皮打入。
椎体成形/椎体后凸成形术
经皮椎体成形和椎体后凸成形术都是向受累椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)，椎体成形术是在透视下直接向椎体内注入骨水泥，可以增强椎体稳定性预防骨折，同时骨水泥反应释放的热量损毁了椎体内痛觉神经纤维。椎体后凸成形术适应于椎体塌陷的转移瘤，在透视下经椎弓根置入球囊，球囊膨胀后纠正椎体后凸畸形，球囊缓慢泄气拔出后，再逐渐注入骨水泥，这一技术同样可以增强机械稳定性、缓解疼痛。此外由于椎体后凸成形术创造了一个空腔，骨水泥可以在低阻力情况下注入，降低了骨水泥渗漏的风险。椎体转移瘤严重疼痛的患者是这类治疗的最佳适应证。然而椎体成形和后凸成形术都要求椎体皮质完整，以防止骨水泥发生渗漏造成的机械性压迫和放热反应损伤神经结构。
就癌症患者情况而言，文献更支持采用球囊后凸成形术，这是因为球囊后凸成形术并发症较低，并能更好地恢复椎体高度。事实上，两种手术方式的区别越来越与技术相关，优良手术效果的取得在很大程度上依赖医生的技术。目前，非球囊后凸成形术可以使用特殊的器材，这种器材能够在椎体内创建渠道，将骨水泥注入所需的位置。同时，使用高黏度的骨水泥能降低渗漏率。无论是椎体成形术还是球囊后凸成形术，病理活检必须按要求进行。椎体增强技术结合放疗或者射频消融术可能成为今后一种新的治疗模式。
放疗
常规放疗
放疗单独使用或是和手术同时使用可以达到长期控制原发肿瘤的目的。放疗后至少需要2～3周才能使软组织修复，如果使用微创技术，可降低常规手术对放疗延迟的影响。许多研究已经明确证实放疗在肿瘤局部控制以及神经功能恢复方面的作用。
目前，脊柱转移瘤理想的放疗方案没有统一标准。治疗过程中往往会应用较大的放射剂量以抵偿因病人移动而损失的剂量，不同的放疗中心使用的放疗剂量甚至会波动在1～2个量级之间。放疗过程中，包括脊髓在内的许多正常的组织也会暴露在放射线之中。将治疗分次进行可使周围组织的获得剂量维持在耐受剂量之下。传统的放疗通常将30Gy的总剂量分10d完成。这一方案可以很好地控制病情并且保证患者能够有良好的耐受。然而，许多研究发现不同的放射组合在疼痛控制、神经恢复、患者生存率和耐受性方面没有任何差别。然而，一次性接受8Gy治疗的患者1年后再治疗的风险却有所增加。因此，目前的观点是生存期较短的患者可推荐接受一次性8Gy的治疗剂量，而其他患者则应该推荐接受分10次给予总量30Gy的照射量。
立体定向放疗
目前已发现高剂量的放疗可以更好地控制肿瘤及其复发。但其主要的矛盾在于脊髓对放射线的耐受性低，过高剂量的暴露可能会引起组织水肿并使患者的神经系统症状恶化。由于根除脊柱转移瘤的放射剂量超过了周围正常组织的耐受量，因而这些肿瘤常常无法用常规放疗方法根治，这会导致肿瘤复发。立体定向放疗(SRS)可以将高剂量的放射线定向作用于目标组织而减少周围正常组织的剂量。SRS采用多角度投射和聚焦束技术避开周围正常组织将高剂量射线定向高速投射到目标组织。
SRS可以作为MESCC的一种主要的独立治疗方式，又可作为一种辅助的治疗。目前，SRS的主要适应证为:(1)脊柱转移瘤疼痛发生之前的独立治疗；(2)早先常规放疗失败转移瘤进展或局部复发后的独立治疗或手术后的辅助治疗；(3)MESCC减压内固定手术后的治疗。SRS治疗方式有许多优势，可快速、高效地控制肿瘤并缓解疼痛；可在门诊进行；避免了对脊髓和表层组织的过多照射；不干扰化疗的进行。SRS可以应用于对放疗不敏感的转移瘤(如肉瘤、黑色素瘤、肾细胞癌、非小细胞肺癌和结肠癌)以及之前已接受过放疗的区域。通常，SRS可以一次治疗1个或2个脊柱节段，对大范围多节段病变，高能定位照射目前仍不适宜。
展望
脊柱转移瘤的治疗必须遵循多学科协作的原则，每一个患者均需制定一个合适的个体化治疗方案。适合肿瘤手术切除的患者应该建议进行手术切除以提高生存率。姑息性手术目前仍是最常用的治疗手段。对于预期生存期较短的脊柱转移瘤患者，治疗的主要目标在于通过防止骨折和神经功能下降以及缓解疼痛和控制肿瘤来提高患者的生活质量。必须强调，脊柱转移瘤患者如果接受外科治疗，术后效益必须大于围手术期风险。随着微创外科技术的不断发展，脊柱转移瘤患者将会有更多微创治疗方式可以选择。
作者：解放军第医院骨科蒋伟刚
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