脊柱骨折的最全分类及其治疗

脊柱骨折为骨科的常见创伤，发生率占骨折的5-6%。青壮年多见，以胸腰段最多（T10-L2），并多合并有脊髓损伤。

一

脊柱的稳定

稳定性脊柱的三柱理论，Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：

（1）前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；

（2）中柱：由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；

（3）后柱：由椎弓、椎板附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。

年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。

法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。

二

脊柱损伤原因

任何引起脊柱过度屈曲、伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤。

三

脊柱骨折的分类

（一）依据骨折形态分类

1、压缩骨折

为临床最常见的一种类型，此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩＜50％，前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。

其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧屈型，前者常发生于T11～L1，后者以L2，3为多。椎体压缩常＜50％，如＞50％则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。

Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：

(1)Ⅰ型：为单纯椎体前方楔形压缩，压缩不超过50%，中柱与后柱完好；

(2)Ⅱ型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏，并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位，前、后柱损伤，中柱完好；

(3)Ⅲ型：为椎体压缩，椎体后上缘骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均损伤。

2、爆裂骨折

脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20％。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带受损。

脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占骨折的40％，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。

该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。

Denis将爆裂骨折分为5型：

A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。

B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。

C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。

D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。

E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。

Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5种主要类型：

(1)A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎；

(2)B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占54.7％，以胸腰段多见；

(3)C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见；

(4)D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：①D1型，骨折伴侧方移位；②D2型，骨折伴矢状移位；

(5)E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常伴有神经症状。

爆裂性骨折的稳定性Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：

（1）椎管移位；

（2）椎体压缩高度超过50％；

（3）附件骨折；

（4）椎弓根间距增宽。

O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定：

（1）椎体半脱位伴小关节前交锁；

（2）椎体侧脱位伴小关节外侧脱位；

（3）急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。

Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相应的X线征象，在Denis分类的基础上判断其稳定程度：DenisA、DenisB属稳定型，DenisD、伴有小关节移位的DenisB属不稳定型，并经病理检查证实。

3、安全带型损伤

又称屈曲牵开型损伤，此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。

根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折（Chance骨折）和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。

Chance骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。CT扫描可发现，X线平片易漏诊的椎弓根骨折。

此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也较严重。

4、骨折脱位型

此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。

（1）屈曲旋转型较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽；若经椎体脱位则产生切片样损伤。

X线平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，发生进行性畸形加重。

（2）剪力型脱位又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的多数棘突骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节交锁，但无游离浮动的椎板；后者常发生于伸展位，上一个椎体剪式向前离开下一个椎体，椎体高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而可有游离浮动的椎板。

（3）牵拉屈曲型（Distractiveflexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。

（4）牵拉伸展型(Distractiveextension)脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩。

（二）依据骨折稳定性分类

1、稳定性骨折：轻、中度压缩骨折，脊柱后柱完整。

2、不稳定性骨折：①脊柱三柱中二柱骨折；②爆裂骨折，神经损伤；③骨折-脱位累及脊柱三柱，神经损伤。

（三）依据损伤机制分类

1、压缩骨折：①屈曲压缩（砸伤）；②垂直压缩（坠落伤）

2、屈曲-分离骨折：轴向旋转载荷，前柱压缩，中后柱张力性损伤。Chance骨折（汽车安全带损伤）

3、旋转骨折：旋转+屈曲损伤；旋转+压缩损伤

4、伸展-分离骨折：过伸位承受外力。

四

临床表现

1、明确的外伤史，如车祸、坠落等；

2、骨折相关：①畸形、瘀血；②局部疼痛、压痛、叩击痛；③活动受限：颈；胸：肋骨骨折→呼吸受限、呼吸音↓；腰：腹膜后血肿→腹胀、肠鸣音↓、压痛/反跳痛

3、颈、胸骨折→神经损伤→四肢瘫、截瘫等

五

影像学检查

1、X线：部位、类型、程度；（正侧位、双斜位、动力位、颈椎张口位等）

2、CT：可显示椎体的骨折情况，可显示有无碎骨片突出于椎管内，计算椎管前后径损失了多少，不能显示脊髓受损情况。（平扫、薄扫、三维、表面重建等）

3、MRI：可显示骨折所致血肿及脊髓损伤所表现出的异常高信号。（平扫）

六

脊柱骨折治疗

原则：复位、固定、功能锻炼

颈椎骨折脱位-上颈椎(C1、C2)

颈椎骨折脱位-下颈椎(C3-C7)

胸腰椎损伤

胸腰椎骨折的非手术治疗

二桌法过伸复位

双踝悬吊法复位

颈椎骨折或脱位的非手术治疗

1、压缩或移位较轻者：枕颌带牵引复位后Halo氏架/头颈胸石膏固定3月。

有明显压缩或移位或有关节突脱位者：颅骨牵引复位后头颈石膏固定3月。

七

急救搬运

方法：担架、木板、门板运送

滚动法

平托法

禁忌：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送

颈椎外伤患者搬运方法

局部搬运方法

整体搬运方法

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曾任北京凯诺整脊学校高级讲师

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中国（香港）脊骨神经医师学会委员

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