关于脊柱结核手术的几个问题

1.术后什么时候可以下地开始站立、行走训练？

脊柱结核术后应立即开始康复训练，对于下地站立、行走训练的时间节点国内外存在一定的争议与分歧。国外学者多主张早期下地行走，术后3天内即可佩戴支具下地。国内学者持相对保守观点，要求患者卧床休息至少2周，才开始尝试下地行走训练。其实，在这方面，我们也要提倡个体化：即应该根据患者脊柱破坏的部位、范围，手术固定的方式和牢固程度，以及患者本身的骨质和身体状况等综合考虑，决定其下地站立和行走的时间。一般来说，如果病情允许，早期活动有利于肢体功能的早日恢复。

2.术后需要佩戴支具多长时间？

脊柱结核治疗原则之一是制动。传统的制动方法包括卧床、石膏固定、支具固定和牵引等。一般情况下，手术采用器械内固定后，可以获得脊柱即刻的稳定性，但为了确保制动效果，术后需佩戴支具3个月左右。复诊时通过检查X线片或CT，经医生确认病灶区已实现骨性融合，可考虑取除支具。

3.脊柱结核患者运动时有什么注意事项？

总的原则：在医生指导下，量力而行，循序渐进。不同部位、不同手术方式，应采用相应不同的锻炼方式。基本步骤：手术后尽早在床上进行四肢的关节运动和肌肉力量锻炼，以防肌肉萎缩和关节僵硬；手术后早期下地，在腰围、颈托或者支具保护下，由家人搀扶下行走、扶拐行走，逐渐发展到独自行走、长时间行走，再练习下蹲、甚至游泳、慢跑等。具体的运动方式、频率和强度，应遵照医生的嘱咐。

4.脊柱结核患者饮食上需要注意什么？

脊柱结核患者应补充高热量、高蛋白的食品，同时还应注意抗结核药物与食物之间的相互影响，以免导致食物中毒和过敏等不良反应。如异烟肼能导致体内单胺氧化酶缺乏，进而降低胺类物质氧化能力。因此抗痨药物治疗期间应避免食用无鳞鱼类、长时间放置的海鱼等组织胺含量高的食物。异烟肼类也不可与含酪氨高的葡萄酒同时服用。乳糖阻碍异烟肼类药物吸收，也不能同时服用。牛奶导致利福平类药物吸收减缓，也应减少或避免同时服用。

5.脊柱结核都需要做手术吗？

不是所有的脊柱结核都需要手术治疗。早期、初治、无严重骨质破坏、无巨大脓肿和神经组织受压的患者可以通过抗结核药物化疗治愈。抗结核药物和制动依然是治疗脊柱结核的第一选择。

6.什么情况下的脊柱结核需要手术治疗？治疗脊柱结核是先把结核治好才能做手术吗？

目前公认的脊柱结核的手术绝对指征包括：1.骨质破坏影响脊柱稳定性；2.神经组织受压出现进行性加重的瘫痪症状；3.进行性加重的后凸畸形。相对手术指征有寒性脓肿、流注形成、较大死骨和椎体空洞、经久不愈的结核窦道。手术治疗脊柱结核的目的是清除结核病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。脊柱结核手术是结核病治疗的一部分，关键在于挽救神经功能和重建脊柱稳定，不能等全身结核治愈后进行。

7.脊柱结核出现截瘫还有必要手术治疗吗？

脊柱结核导致截瘫是绝对手术指征。脊柱结核导致截瘫一般有两种情况：一种是结核脓肿破坏椎体导致病理性骨折，脓肿突入椎管压迫脊髓造成截瘫，或椎管扭曲造成脊髓受压，均可在较短时间内造成患者瘫痪；另外一种是结核病灶造成椎体破坏，即使通过抗痨治疗治愈，随着时间推移仍可出现进行性加重的后凸畸形，患者缓慢出现瘫痪症状。以上两种情况均需手术治疗，通过手术可解除神经组织压迫，矫正后凸畸形，重建脊柱稳定，为脊髓功能的恢复提供条件。

8.术前为什么需要抗结核治疗？需要治疗多久？

术前抗结核治疗非常必要，能有效控制结核中毒症状，降低结核播散概率，加强手术清除结核病灶效果。术前口服抗结核药物2~4周是常用的方案，有效的抗结核治疗是手术治疗脊柱结核的基石。临床上用来评价抗痨治疗有效的指标有：1、发热、盗汗等结核中毒症状得以控制；2、食欲好转、体重增加；3、血沉、C反应蛋白等指标降至正常水平或显著下降；4、脊柱疼痛症状减轻。然而，对于骤然出现瘫痪的脊柱结核患者，为了抢救神经功能，抗结核药物治疗可安排在术中和术后。此外，对于脊柱结核病灶顽固（尤其是巨大结核脓肿），抗结核药物治疗后，仍然有发热、血沉和C反应蛋白较高等情况，也可以根据患者实际情况和医生的综合判断，及时采取手术治疗。

9.术后为什么需要服用抗结核药？需要服用多久？

脊柱结核是全身结核病的一个局部表现，外科手术不可能完全清除结核菌，治疗结核病的“早期、联合、适量、规律、全程”用药原则同样适用于脊柱结核。手术只是治疗脊柱结核的辅助手段，有效的药物治疗才是杀灭结核菌的根本所在。根据服药时间的长短，临床上抗结核治疗的方案有三种：超短程化疗（4~6月）、短程化疗（6~9月）及标准化疗（18月）。应该根据患者影像学、实验室检查及随访情况，采用灵活个性化的治疗方案。总之，抗结核化疗一旦开始，必须通过多种检查结果判定结核病已治愈才能停药。

10.术后擅自减药或停药，有什么影响？

患者术后擅自减量或停药会有严重后果，极易出现结核的失败或复燃。再次抗结核化疗易出现耐药现象，往往需要更换更强效的药物，延长治疗时间，增加治疗难度和患者经济负担。

11.手术治疗脊柱结核的方式有哪些？

目前治疗脊柱结核的手术呈现多样化，根据结核对脊柱破坏的程度采用个体化的手术方式：骨质破坏不明显而以“冷脓肿”为主要表现的脊柱结核可以在B超或CT定位下穿刺引流，免除开放手术，但指征需要严格把握；按照脊柱结核外科治疗的发展进程，逐步形成的手术方式还有：单纯前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨内固定、前路病灶清除植骨联合后路内固定、单纯后路病灶清除植骨内固定等。具体病例采用何种手术方式，往往依据患者个体情况和主刀医生熟悉的手术方式而定。

12.脊柱结核手术都是需要植骨吗？是用自己的骨头还是人造骨呢？

虽然不是所有的脊柱结核手术都需要植骨，但植骨融合确实是脊柱结核手术的重要手段和目的。目前临床上常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨、异种骨和其他生物骨材料。自体髂骨是公认的最佳植骨材料，也是脊柱结核植骨的“金标准”。然而，患者对自体取骨本身存在畏惧感、自体取骨造成二次创伤、供骨区慢性疼痛等因素限制了自体骨的应用；其他替代性的植骨材料应用越来越多，一般也能达到植骨融合的目的。

13.脊柱结核什么情况下需要内固定？内固定有什么用？

脊柱结核造成椎体骨质破坏，脊柱稳定性丧失，或手术清除病灶后造成大的骨质缺损，此时需要植骨和内固定来重建脊柱稳定。器械内固定较传统的外固定更加稳定可靠，为植骨提供良好的骨质生长环境，纠正后凸畸形及防止继发性的后凸畸形，恢复脊柱正常力线。

14.内固定是否需要取出？取出或不取出各有什么影响？

目前脊柱内固定系统多为钛合金制作，生物相容性较好，排斥反应很罕见，如患者无明显的不适感、脊柱融合满意、无断钉断棒等现象可以选择终身不取出，对身体没有太多影响，对脊柱活动度影响也很小。反之，则需要取出内固定或者行翻修手术。