陈仲强教授受邀针对矫形手术目前面临最大的挑战脊柱后凸畸形和矫形手术的并发症及应对策略脊柱后凸成角畸形进行了深度的讲解。
讲解要点：
1.脊柱后凸畸形手术的风险
2.进行脊柱后凸畸形手术的困难
3.重度脊柱后凸成角畸形矫形手术的并发症及应对策略
陈仲强，医院院长，医院外科主任，中国医师协会骨科医师分会脊柱工作委员会副主任委员、胸腰椎工作组主任委员，北京骨科专业委员会副主任委员，中华医学会骨科分会副主任委员。
来看看详细见解：
问：请您谈一谈脊柱后凸畸形矫形手术目前面临最大的挑战是什么？
答：关于脊柱后凸畸形手术，是在整个脊柱手术中风险很大，困难很多的一个类型的手术。经过近一二十年的努力，不断探索，对脊柱后凸畸形，胸腰段的后凸畸形和一般创伤性的后凸畸形，包括结核和一些先天性因素引起的角状后凸畸形，采用截骨的办法已经取得了很好的效果。
这个技术逐渐成熟并被不断地延展应用，目前在重度的侧后凸畸形或者侧凸畸形、僵硬性的侧凸畸形都得到了很好的应用，并取得了很好的效果，目前在全国各大省市都已有开展，并积累了丰富的经验。就脊柱截骨技术，我认为最大的难点是在于颈胸段的后凸畸形，目前还没有非常好的解决方法，而且这是风险最大的领域，它主要的问题有以下几个方面。
第一，在颈胸段的畸形，对于患者而言，矫形不是主要目的，更多的是由于局部的角状后凸畸形产生的神经医院就诊，这样畸形虽然不很重，但是位置很高，就局部矫形来讲，就是把截骨截断，然后去矫正畸形，主要目的是通过畸形的矫正，脊髓的短缩来解决脊髓压迫的问题。但最大的困难在于：从解剖结构上来讲，上面是颈椎，下面是胸椎，那么如何在截断之后能够有效地重建它的稳定，这是第一个困难。
第二个问题是上胸椎和下颈椎连接的这块区域是脊髓血液供应最为薄弱的地方，血管局部的节段动脉分出的分支根动脉要参与脊髓前动脉的连接来保证脊髓的供应。所以，侧方环形暴露的时候，如果范围过大，伤到了根动脉或者是关键的根动脉，就会影响脊髓前动脉的供血，那么因而可能在暴露过程当中导致脊髓的缺血，而造成神经的损害。
第三个问题是，因为胸脊髓非常脆弱，在整个脊髓的颈段、胸段、腰段和下胸部分，上胸脊髓是最为脆弱也是非常容易损伤，稍微有一点一般的刺激或者振荡就会产生损伤。而在做截骨的过程当中哪怕稍稍对脊髓有所牵动，就可能产生脊髓损伤。
上世纪的90年代就开展早期治疗过程中风险大概处在，不做手术患者就要瘫痪，患者有坚决的要求做手术，出现的结果就会产生几方面的问题，一是脊髓损伤，有接近一半的患者术后可能发生一过性的损伤，有接近1/4的患者会产生比较持久的神经损害，这是第一个困难。
第二个困难是当时缺少有效的固定手段，截断以后重新稳定的建立比较困难，当时也缺少有效工具。当时我们研究了一种改良的Lugue棒，上面可以固定颈椎的关节凸，下面可以用Lugue的方法绑在上胸椎上，但是在操作上很困难，出血很多，损伤的概率依然很大，本身上固定的过程中损伤也很多。还有最重要的就是强度不够，即使神经减压了，畸形也有了部分矫正，但是强度不够造成最后连接不好，从而导致手术失败，因而大大制约了整个的治疗的开展。
随着后续截骨矫形技术的成熟，随着内固定手段技术的提高和改进，目前在这方面应该说有了很大的突破。
目前通过把对局部显露的节段缩小，不去截那么大的范围，而减少对血管就是根动脉的损伤的机会。第二个，在截骨过程当中，通过磨钻或者很稳定的锯，动作非常轻柔地来进行基本上保证在不牵拉脊髓的情况下，通过腹侧更靠近外侧的截骨技术，这是第二个大的方面的改变。第三个改变就是采用了颈椎的椎弓根和胸椎的椎弓根连接的固定的方式，现在也有这样的工具进行颈胸棒的固定，这样就完全解决了矫形闭合以后的连接稳定重建的问题。
同时，这一块的治疗着重点不是在于矫形，而是在于脊髓减压，完成了楔形切除，然后部分的闭合、脊髓松弛，这样就达到治疗的目的，就可以获得比较好的结果。因为后凸畸形它主要的目的不是解决脊柱平衡的问题，而是解决神经减压的问题。
通过这样一些方法的改进和努力，目前在颈胸段的后凸畸形引发神经损害的治疗，手术安全性也已经大幅度地提高，也就是说它的一过性的短暂性的脊髓的损伤已经降到了5%以下，最近五年我们所治疗的病例里已经没有脊髓损伤，患者都得到了很好的神经恢复，包括少数的几例一过性的损害最后也都得到了恢复。这样和过去治疗结果相比，发生了根本性的转变，可以说是对于颈胸段后凸畸形引发脊髓损害的治疗得到了治疗得到了突破，解决这方面的问题。
问：请您谈一谈重度脊柱后凸成角畸形矫形手术的并发症及应对策略。
答：重度脊柱后凸成角畸形矫形手术的并发症，大家最关心一点就是神经损伤的问题，因为它产生的原因有本身操作的因素，可能任何的振荡，或者说是直接的刺激，都可能导致脊髓的损伤。因为它本身的矫正后顶压的非常厉害，这个时候对手术技术操作要求是非常苛刻的，从这一点来讲，如何减小手术的振荡，用合适的工具通过磨钻，摆锯，把主要的步骤完成了之后，采用特殊的骨刀将后凸的顶点的后壁，骨壁，顶压脊柱那部分两边把它切断，然后不断下压，这样的话就比较轻柔稳定的能够实现减压的结果。
第二就是在整个手术过程当中脊柱的显露，能够实现截骨的范围，达到截骨的要求就可以了，不要过于广泛地做脊柱的环状显露。我看过美国的Broch医生，他有一个后凸畸形的手术演示，和我们来比，还不如我们做得患者症状严重，但是他做了一个非常广泛的整个脊柱全部都剥光了的暴露，当然对手术来讲，可能相对会容易，但是这样广泛的暴露，可能会危及到对脊髓血液的供应，从而由于这个暴露而产生直接的损害，所以在暴露来讲，我觉得在满足矫形的情况下，脊柱环周的暴露，要尽量的缩短，我觉得这是第二个要解决的问题。
第三个要解决的问题，就是手术过程中暴露可能会对脊髓的血液供应产生影响。我们也发现了在手术过程当中血压的不稳定、血容量的不足都会对脊髓的电生理产生反应，这个也间接地反映到长时间的低血压，长时间的血容量不足，也可能危害到脊髓的血液供应，那么就需要避免在术中长时间处于这种状态，充足的血容量的保证和血压的合理的控制，不能太低，太高了怕出血，太低了，低于90/60mmHg，长时间的话，就会出问题。
接下来还有一些其它步骤，包括固定的方法、螺钉的植入，这些环节都会对脊髓产生影响。就是说手术都做完了，截骨也实现了，最后矫形的时候这个过程当中助手的配合十分重要。如果发生断端的错动，那么又会损伤，如何稳定地来实现截骨的矫形，这个时候可以用交叉棒的技术同时下压。同时，我们用一个撑开钳，把截骨的断端撑开，做一个两端的旋转，这样就比较平衡稳定，这个矫形的过程，来实现畸形的矫正而避免断端的错动，这个也是很重要的。这属于一个团队的相互合作，需要很熟悉过程的把控，对所有的环节的兼顾。
最后还有一个问题，手术顺利，术中的过程也很好，术后还需防止血肿的发生，防止血肿的跟进治疗和观察处理都非常重要。
需要注意的因素是比较多的，总的来讲，对于严重后凸畸形的结果矫正，从显露到截骨到矫形都是对骨科医生都是巨大的挑战。如果要开展这方面的工作，应该对脊柱非常熟悉，对截骨技术非常熟悉，从比较小的截骨基本的掌握，比方说SPO/PSO的这样基本技能，在这个基础上逐渐扩展到应用，VCR或者叫双轴旋转的技术，当然还有一些别的办法，这个我觉得还是很重要的。
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