成人退行性脊柱侧弯评价和临床决策

退行性脊柱侧弯（Adultdegenerativescoliosis）在老年人群中非常常见，但外科干预的作用一直存在争议。德克萨斯州神经脊柱中心和华盛顿大学医学院骨科中心的Fernandoe.Silva和lawrenceG.lenke提出了一个合适的方案来指导外科治疗，其中外科治疗手段包括减压，后路固定融合术，前路融合和截骨术等；而治疗选择的原则是基于临床分析，畸形获稳机制的影像学分析，疼痛的来源分析和必需的矢状位平衡等，经过合适的手术干预，临床预后较好而无明显的潜在的并发症发生。他们将成人退行性侧弯的评价体系和具体治疗体系的成果发表在年的《NeurosurgFocus》杂志上。

侧弯通常可分为结构型和非结构型，而成人脊柱侧弯通常指骨骼已发育成熟的个体，Cobb角大于10度的畸形，并可进一步划分为特发性和退行性，特发性是指存在特发性病史并在成年期相关症状和畸形逐渐加重，而退行性侧弯则源于成年期脊柱运动节段的退变，通常畸形起源于椎间盘的病变，逐步进展使得椎体后柱部分尤其是小关节代偿承重能力的下降，最终受累节段的轴性运动的受力不均导致侧方滑脱，相关韧带也随即松弛。

人口统计资料显示成人脊柱侧弯在人群中的发生率介于1%-10%之间，而在无脊柱畸形病史的人群中的发生率可高达30%以上。典型的退变性侧弯好发于40岁以上并没有成人特发型侧弯的病史；而发病率则与弯曲的程度呈负相关，即侧弯cobb角达到10°、10-20°、20°以上的发病率分别达到64%、44%和24%，而无性别方面的差异，发病平均年龄为70.5岁。

他们同样分析了该病的自然病史：典型的成人退行性侧弯通常于60岁发病，并常合并椎管狭窄的症状，它可以表现为加重的后背痛，神经根性疼痛，或者两者兼有，而患者的椎管狭窄症状不会随着姿势前倾而缓解。该病每年的弯曲程度可增加1-6°（平均为3°）。谈到退变进展的影响因素，已经证实骨质减少已经不是影响因素，年龄和性别同样也无关；Cobb角大于30°的侧弯、顶椎旋转大于二级、侧方滑脱大于6mm等，这些都会加速疾病的进展。

文章作者对患者的评价包括临床评价和影像学评价，其中临床评价涉及病史、体格检查、症状学等方面，比如，如果患者既往存在特发性滑脱的病史，那就不太可能诊断为退行性侧弯畸形，疼痛的描述应包括始发情况、定位、持续时间、性质、加重或缓解因素和任何现行的治疗手段等，还要对是否为单纯轴性痛或合并存在根性痛的情况进行鉴别；体格检查应在仅着内衣的情况下进行，患者应保持髋膝关节直立位，要着重观察头盆的位置关系、前倾位和侧弯时的肩部、骨盆等部位的不对称情况等，也应注意患者本身是否存在腿长不等和骨盆不正的畸形，神经系统的查体和必要的颅脑血管检查也同样不可忽略。影像学评估应包括常规的正侧位，如存在手术预案应保留仰卧位资料，以去除躯干重力的影响。典型的侧弯常以腰2、腰3椎体为顶椎并可见侧方滑脱、旋转半脱位、椎体结构的微畸形等，患者本身常存在腰椎的过度前凸，而在腰椎以上节段存在小的往复性侧弯畸形。其他诸如激发试验可以鉴别疼痛的来源，Cobb角的测量和脊柱骨盆的平衡参数计算可用来制定手术计划，需要强调的是该病患者的矢状位平衡是能达到预期临床预后的最重要条件，除此之外旋转脱位的程度和骨赘是否存在同样值得注意。

在具体治疗手段上，非手术治疗选择：当无明显椎管狭窄、根性或背痛症状出现，侧弯角度30°、侧方脱位2mm，有椎体骨赘形成时可采用非手术治疗的手段，而此类病人常存在良好的矢状位和冠状位平衡。非甾体类抗炎药物的使用是根据骨密度测试结果按需制定，适当治疗骨量减少、骨痂形成；硬膜外或选择性神经根阻滞要根据临床需要来决定。需要指出的是外支架的支持治疗对此类患者无效，而且想要使脊柱侧弯停止进展几乎不可能。

手术治疗：其适应证包括非手术治疗无效的患者、侧弯出现进展和进行性神经功能损害、侧弯角度＞30°-40°、前滑脱大于6mm等，而当出现其他影像学表现比如腰3、腰4椎体终板成角，腰椎前凸畸形，胸腰椎后凸畸形等时并伴有日益加重的临床症状时均需手术干预。

由此，他们制定了具体分级办法和对应的外科处理措施：

1级：单纯减压治疗；适用于中央椎管狭窄引起的神经源性跛行，影像学需满足脱位2mm，且存在必要的矢状位和冠状位平衡等，侧弯应30°，疼痛症状不明显。但此手段易导致畸形进展和症状加重。

2级：减压+短节段后路固定融合；增加了对需扩大减压改善症状的短节段进行固定，要求影像学侧弯30°，减压节段无明显椎体骨赘形成，疼痛症状不明显，平衡良好。

3级：减压+侧弯矫形固定融合；适用于因畸形本身引起的严重症状的病人，需对引起疼痛的侧弯的责任椎体进行明确定位，影像学上侧弯角度可＞45°，允许存在2mm以上的脱位，手术区域无明显骨赘形成，良好的冠状位、矢状位平衡，在对侧弯下端与腰骶关节进行融合时可通过经椎间孔椎间融合术做前路融合。

4级：减压+前后方固定融合；其中前路固定融合在纠正后凸和维持平衡方面起着很大作用，还可以通过扩大椎间孔来间接减压，但因正常前入路会导致椎体序列移动性增加，故前路固定融合仅限于严重椎管狭窄、背痛等，矢状位平衡良好，同时要求术区椎体前方无骨赘形成或胸椎过度后凸，脱位可＞2mm。

5级：胸椎固定及长节段融合；固定融合节段可涉及胸段，包括胸椎过度后凸或胸椎代偿能力的下降，需满足4级条件，而截骨术也对此类病人有效。

6级：包含对特定畸形的截骨矫形；bending像矫形＞30°的畸形不需要行此手术，而矫形＜30°应考虑脊柱刚度较大，应行截骨术治疗，其实临床上很多僵硬的畸形都可以通过截骨术来治疗，可以使脊柱重新获稳，而这和病人的临床预后息息相关。

而矢状位失衡的病人可分为I型和II型，其中前者是指整体平衡良好而部分节段存在扁平或过凸畸形，后者指存在整体平衡欠佳者，而当矢状位和冠状位失衡同时存在，可进一步分为A型和B型，前者指肩部和骨盆向相反方向倾斜，后者指肩部和骨盆有着相同的倾斜方向。

对于I型而言，如果椎间隙的移动空间可以满足拉伸的条件，Smith-Petersen截骨术是手术指征，如果椎间隙空间不够大而骨量充足，可行前路松解合并骨块移植，如果骨量不多则行前路结构性骨移植；而当Smith-Petersen截骨术允许承重线下降至骶骨内3cm，结构性骨移植同样适用与II型失衡患者，另一种适用于II型失衡患者的是经椎弓根V形椎体截骨术，适用于骨储备较少者并可获得较高的融合率，最重要的是可满足30°的前凸畸形矫形，所以如果整体平衡欠佳且无需行前路松解或结构移植时可运用经椎弓根V形椎体截骨术。另外经椎弓根不对称截骨术常用于A型双平面矫形，而更为激进的全脊椎切除术则适用于B型畸形。

在融合节段的选择上，他们认为近端融合节段应始于以骶骨中心垂线为基准的中立稳定椎体，并跨越旋转性半脱位椎体，止于胸10椎体以下或胸5-胸6椎体以上；远端融合节段的原则同近端类似，只是末端融合点存在分歧，如果腰5椎体与骶1椎间盘存在高级的退变、滑脱或既往行减压术，融合需延长至骶骨，其余则可选择腰5椎体作为末端融合点；除此之外，远端融合应该将＞15°的侧弯部分包含在内来获得平衡。

在术后并发症分析中，他们认为侧弯矫形术有着比较高的术后并发症率，包括常见的感染、脑脊液漏（翻修手术居多）、移植失败、功能性脊柱后凸、临近节段的退变、假关节形成等。

总结：6种不同的分级的治疗，有助于决策何时进行单独减压，何时需要处理畸形，而恢复正常腰椎生理曲度和矢状位平衡优于侧弯矫形本身。尽管存在高并发症率风险，恰当选择合适的病人进行治疗仍可获得良好的预后。