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脊柱感染的诊治

时间:2017-3-3 8:15:34 来源:脊柱后凸

尽管现代抗菌药物和先进手术技术极大的促进的脊柱感染的治疗，但在发展中国家脊柱感染仍是一种威胁生命的疾病，现今脊柱感染主要发生在老年人。因为免疫缺陷综合征和滥用静脉注射药物，脊柱感染在成年人的发病率继续增高。其中脊柱结核在儿童及成年人中更常见。

在脊柱感染中，椎体的血供和椎间盘仍然是一个关键问题。最常见的发病机制是微生物的血源性播散，常见于泌尿系、肺部或是糖尿病足的感染。

脊柱感染可以通过病原体的不同可分为：化脓性感染（葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌）；真菌感染（黄曲霉菌、隐球菌）；寄生虫性感染（棘球绦虫）。

脊柱感染的显著特征是诊断延迟。主要症状是缓慢进行性持续性疼痛，休息及夜间加重。发热及脓毒血症少见。体格检查一般无特殊，除非出现了神经缺陷。

目前诊断的关键是详细的询问病史及能考虑到脊柱感染的可能性。白细胞数可以正常，但C反应蛋白和血沉几乎总是增高，这些炎症指标具有敏感性但无特异性，其变化趋势比单次绝对值更具有参考值。这些指标可以用来监测对治疗的反应。

细菌抗体滴度测定对确定特定病原菌有其价值。在脓毒血症情况下，应进行血培养，但阳性率较低。如果是从不同的静脉取得一个以上的血液样本（推荐3~5个），阳性率可以增加。

标准X线片检查的主要缺点是X线特征表现延迟。X线片上出现的病变顺序是终板模糊、椎间隙塌陷、进行性骨质疏松和椎旁阴影、反应性硬化和脊柱后凸畸形。

MRI是影像学检查最佳选择，具有高敏感性和特异性。其影像学特点有：1、T1加权像的脊柱终板信号降低；2、终板边界缺失；3、T2加权像椎间盘信号强度增加；4、T2加权像终板信号强度增加；5、椎间盘和椎体对比增强。

MRI增强扫描在鉴别脊柱结核和其他肉芽肿性炎时十分有用。以下表现常提示脊柱结核：1、椎旁软组织团块；2、脊柱破坏和塌陷；硬膜外脓肿；3、累及后部；4、骨内脓肿，对比增强。CT诊断脊柱感染的优势已被MRI超越，但其能更好的评估骨组织破坏程度，对于治疗方法的选择和术式的准备都很重要。

放射性核素检查对脊柱感染的诊断也很有帮助，尤其是FDP-PET（氟-脱氧葡萄糖）在鉴别脊柱感染和椎间盘退行性病变中的作用，后者几乎没有FDG的摄取。

在脊柱感染的诊断中，病原体的分离非常重要，所有病例都应尝试分离病原体。可采取CT引导下活检。最可能发现的病原菌有：1、金黄色葡萄球菌（30%~55%）；2、革兰阴性菌（如大肠埃希菌、沙门氏菌、肠球菌、变性杆菌）3、铜绿假单胞菌（吸毒者常见）；4、链球菌、表皮球菌；5、痤疮丙乳酸杆菌。

脊柱感染的治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的主要目的是消除感染、缓解疼痛、预防神经损伤及脊椎不稳的出现。抗菌治疗通常持续6~12周，脊柱结核则需要持续抗结核至少12月。

治疗过程中持续监测C反应蛋白、血沉及白细胞数，同时定期行影像学检查，对比病灶改变。当出现足量抗菌治疗后病情继续恶化、进行性脊柱畸形及不稳、神经症状时建议手术治疗。手术的关键是根治性清创和重建脊柱稳定，同时根据药敏结果更换抗菌药物，因为抗菌治疗是根本。