一图看懂脊柱肿瘤诊疗流程

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脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%～10%，各种类型的肿瘤几乎都可以在脊柱见到，而转移性骨肿瘤则占脊柱肿瘤半数以上。目前，对于脊柱肿瘤的治疗，一般需要首先通过活检明确诊断。原发脊柱肿瘤的治疗原则与肢体肿瘤相同。对于脊柱转移瘤的治疗主要有三种方法：化疗、放疗和手术。内外科治疗转移瘤的目标都是最大可能地改善生活质量。一旦转移瘤的诊断确立，则手术或手术联合其他治疗手段所能发挥的作用就是缓解疼痛、改善或维持神经功能和恢复脊柱结构完整性。

　　多以疼痛、神经功能损害、肿块、病理骨折等情况出现，也可偶然体检发现。恶性、发展迅速者可出现全身症状，但比较少见，如多发骨髓瘤可伴有发热、乏力、消瘦等。转移瘤患者大部分有原发病灶的症状，但也有部分患者原发灶较小甚至找不到。询问家族史、既往史、合并症等。

　　目前常用的影像学诊断方法有X线、CT、MRI、骨扫描、PET/PET-CT等。影像学检查能够提供精确的局部解剖特征等信息，判断远隔转移和治疗后的局部复发情况。

　　（1）X线：常规检查，但敏感性较低。一般认为椎体破坏超过30%~50%才能在X线片上发现骨质破坏。椎弓根受累时恶性肿瘤的特征之一，在X线片上表现为猫头鹰眨眼征。X线片上可以有三种表现：溶骨型、成骨型和混合型，前者最多。成骨型在X线片上更易被发现。X线片易于发现压缩和爆裂骨折，并可以发现在负重状态下的脊柱畸形，动态的屈伸位X线片还可用于判断脊柱不稳定，可以在随访复查时作为其他影像学检查的良好补充。

　　治疗过程中出现新的骨质硬化往往是对治疗反应良好的表现。

　　（2）CT:敏感性优于X线片，可发现X线片上不易清洗观察的部位，如肋骨、胸骨等。CT主要的优点在于可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶，以评估病理性骨折及不稳定的发生。CT可显示肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，还可以通过重建为手术方案提供更加详细的信息。其缺点是放射线剂量较X线片高，且易受到金属内植物的干扰。

　　（3）MRI:MRI具较高敏感性和特异性，可以发现大于3mm的病变。可显示整个脊椎、硬膜外腔以及椎旁的肿瘤；当肿瘤侵入椎管后，MRI能够准确反映出脊髓、神经根受压的节段和严重程度。

　　（4）骨扫描：优点是能够对整个骨骼进行扫描，并成像在一张图片上，敏感性高。但由于骨扫描反映成骨细胞活性而非肿瘤细胞的增生，因此骨扫描的特异性不高。当病变仅破坏骨质而没有或仅有很少成骨时，骨扫描显示阴性结果，可见于多发骨髓瘤、小细胞肺癌及肾癌转移。病理骨折也可呈阳性结果。

　　（5）PET-CT:与常规PET相比，PET-CT提高了病变定位的精确性，有利于对PET图像作出更好的解释，减少PET的假阳性与假阴性。PET-CT实现了分子影像与解剖影像的同机融合，提高了诊断的特异性和准确性，符合临床影像学诊断“四定”（即定位、定性、定期和定量）的原则。但缺点是费用高昂。

　　一般在正常范围。少数患者可出现血沉增快、贫血、碱性磷酸酶增高。转移瘤中可能出现肿瘤标志物异常，如CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、CA、CA、PSA（前列腺特异抗原）等。

　　分为切开活检和穿刺活检。前者损伤大、出血多、小病灶不易精确取材。影像学技术及穿刺针设计的进步可以使活检更加安全准确。切开活检的应用明显减少，仅用于穿刺活检失败时。CT引导下经皮穿刺活检目前已被公认为脊柱病变术前获得病理诊断的最佳方法，活检阳性率94.60%,手术后病理证实活检符合率95.62%.如脊柱肿瘤含有椎旁软组织肿块，也可行超声引导下穿刺活检。

　　1.脊柱结核：多有低烧、盗汗等慢性中毒症状，病变多侵蚀椎间盘与相应椎体缘，椎旁寒形脓疡有助于鉴别诊断。

　　2.退变性脊椎病变：椎间盘、韧带突入椎管引起脊髓和神经受压。中年以后脊柱退行变的影像学征象几乎都存在，与脊髓肿瘤的鉴别诊断要靠细致的神经系统评价，辅助以影像学检查。

　　3.脊椎化脓性炎症：发病前，病人多有皮肤疖肿或其他化脓灶病多骤起、体温高，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀和压痛。X线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿形成，应行细菌和组织学检查确诊。

　　4.其他：通过病史、临床表现和辅助检查手段可以与脊髓肿瘤、

　　5.强直性脊柱炎等占位性病变和炎症性病变相鉴别。

　　脊柱肿瘤多数对化疗无效。手术治疗多数是经瘤手术，也有保留神经功能的反复减瘤手术。手术边缘无瘤往往比保留神经功能、保持脊柱稳定性更为重要。

　　脊柱肿瘤患者，尤其是恶性脊柱肿瘤患者及转移癌患者全身状况一般较差，对手术的耐受力也较差，而前路手术，尤其是胸腰椎前路手术的创伤很大，故并发症相对多见。

　　一般并发症：

　　1.肺部多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质、以及临床原发病灶为肺癌等情况的患者。是围手术期死亡的主要原因。

　　（1）肺炎：与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。

　　（2）肺栓塞：可能原因：①癌栓进入肺；②手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落；③原有深静脉血栓脱落。

　　（3）肺不张：①肺部有炎症；②痰液黏稠，不易咯出；③胸部手术后。

　　（4）血气胸：胸膜外手术不小心损伤胸膜，而未发现，或及时修补；止血不彻底，引流不通畅或未放置胸腔闭式引流

　　2.心血管

　　（1）心律失常：与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，以及手术时间长，术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。原有心肌缺血者更易出现。

　　（2）心功能不全：与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。

　　（3）深静脉栓塞：在术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。

3.泌尿系统并发症主要为泌尿系感染，与术后留置导尿管有关。

　　4.神经损伤并发症主要是手术显露过程中引起损伤，如喉返神经、喉上神经、交感干及神经根等损伤。在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。

　　5.感染并发症可能出现切口内部感染或纵隔感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染灶以及残留异物等有关。

　　6.褥疮与患者长期卧床，营养状况差，有脊髓神经功能损害，护理不周全等有关。