学术园地上胸椎角状后凸畸形的后路截骨

上胸椎角状后凸的发病率较低，其主要病因为先天性椎节发育障碍或陈旧性脊柱结核。进展性后凸患者往往存在不同程度的神经功能受损。此种神经损害一旦出现，将呈进行性加重，需要尽早手术治疗。

　　以往的文献中对中上胸椎角状后凸采用的手术方法有前路、前后路联合和后路手术。前路手术因为暴露、减压和矫形均较困难，目前已较少应用。后路手术近10余年来发展较快，其中的三柱截骨方式可以达到与前方松解后方矫形同样的手术效果，而其手术并发症明显较前后路联合手术为低，所以后路手术已成为目前治疗中上胸椎角状后凸的主要手术方式。

　　我们将目前应用较广的两种术式，即闭合截骨矫形（PSO）和脊柱节段切除矫形（VCR），作为顶点位于T6或T6以上的上胸椎角状后凸的治疗方法，并对其临床效果进行比较。

临床资料

　　自.6-.4，我院共收治后凸顶点位于T6或T6以上的胸椎角状后凸畸形患者13例。其中男7例，女6例，平均年龄30.0岁（11-61岁）。后凸病因诊断：陈旧结核性后凸8例，先天性后凸4例，脊柱肿瘤术后后凸1例。既往有手术史者4例。所有患者在就诊时均有不同程度下肢神经症状，Frankel分级D级8例，C级5例。

　　所有患者均采用后路减压截骨矫形手术方式，包括：后路闭合截骨矫形固定（PSO）6例，后凸节段切除-双轴旋转矫形固定（VCR）7例。术中均采用神经电生理监测脊髓功能，包括体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）。

　　手术前后常规行站立位全脊柱正侧位X线片、CT和MRI检查。在站立位全脊柱侧位X线片上测量角状后凸角度，下胸椎后凸角和腰椎前凸角，并进行脊柱矢状位平衡的评价。在手术前和术后随访时采用Frankel神经功能损害分级和Oswestry评分（ODI）对患者进行临床评价，并观察术中和术后并发症。

结果

　　本组患者术前平均后凸角度为73.5o（51o-95o），术前平均下胸椎后凸角为-2.6o（-19o-12o），术前平均腰椎前凸角为62.4o（41o-o）。术前平均C7铅垂线位于S1后上缘后方15.1mm，其中矢状位平衡者7例，矢状位负失衡者5例，矢状位正失衡者1例。

　　13例患者的平均手术时间为4.7小时（3h-5.5h），平均失血量为ml（ml-ml）。术中并发症包括：术中硬膜损伤1例（VCR手术），术后短期下肢神经功能障碍2例（均为VCR手术）。术后并发症包括：术后伤口深方积液1例（PSO手术），术后44个月内固定棒断裂，后凸复发1例（VCR手术）。

　　术后1周时患者平均后凸角度改善为32.7o（11o-54o），后凸矫正率为55.4%（22.9%-80.0%）。术后平均随访28.3个月（24-55个月）。随访时患者平均后凸角度为33.5o（11o-54o），后凸矫正率为54.3%（22.9%-80.0%）。随访时平均下胸椎后凸角为1.2o（-7o-17o），平均腰椎前凸角为49.2o（32o-70o）。术后平均C7铅垂线位于S1后上缘后方3.2mm，其中矢状位平衡者9例，矢状位负失衡者4例。

　　所有患者术前均有不同程度脊髓损害症状，其中Frankel分级D级8例，C级5例。术后部分患者脊髓功能出现改善，随访时有5例患者Frankel分级从D级改善为E级，3例患者从C级改善为D级。随访时有E级5例，D级6例，C级2例。术前患者平均ODI评分为22.5（8-38），术后随访时平均ODI评分改善为15.5（0-25），改善率为31.4%。

　　本组患者中6例采用PSO矫形，7例采用VCR矫形，两种手术方式的影像学结果见表1，临床结果见表2。

表1

后凸角

术前(o)

术后

随访时

角度(o)

矫正率

角度(o)

矫正率

PSO

73.2

42.4

40.5%

42.4

40.5%

VCR

76.0

28.9

62.4%

30.1

60.5%

表2

Frankel分级

ODI

术前

随访时

术前

随访时

改善率

E

D

C

E

D

C

PSO

3

2

2

3

27.0

16.8

37.8%

VCR

4

3

2

3

2

19.6

16.0

18.2%

讨论

　　胸椎角状后凸畸形多发生于下胸椎或胸腰交界处，发生于T6以上者较少。在生理状态下整体胸椎处于后凸状态，所以位于中上胸椎的角状后凸在外观上常不明显，患者多因下肢神经症状而就诊。由于上胸段脊髓供血动脉的吻合不充分，对后凸顶点的直接压迫和因后凸局部成角导致的被动牵张均较为敏感，易于出现脊髓功能损害。本组13例患者均有不同程度下肢神经症状，包括后凸程度并不十分严重者。而对于胸腰交界处角状后凸的患者，即使在畸形很严重的情况下也可以不出现神经症状。

　　中上胸椎角状后凸的手术风险很高。在进行后凸的矫形时不宜追求过高的畸形矫正率，以避免脊髓由于过大的形状变化或过度的短缩堆积而产生功能受损，而是使脊髓获得一定的松弛度，同时在后凸区域不再受到前方或后方的顶压即可。在截骨过程中需要特别注意减少对脊髓的直接和间接刺激，包括冲击、顶压、牵拉和震动等，在矫形过程中应尽量避免脊髓受到扭曲、牵张、过度短缩堆积等。值得一提的是，由于截骨矫形出血较多，而该段脊髓血运较差，应重视血压的维持，防止由于血压过低造成脊髓缺血而损害神经功能。我们的经验是将血压维持在90/60mmHg以上。另外，术中持续脊髓功能监测实属必要，可以及时发现神经功能的变化，提示手术医师，发现可能造成神经损害的因素并及时纠正。

　　本组13例患者采用两种后路截骨矫形方式，即PSO和VCR。此两种手术方式均通过三柱截骨方式完成后凸矫形，其区别是VCR更适用于多个椎节融合状态下的较严重的后凸，在获得更大矫形效果的同时避免脊髓的过度短缩堆积，其截骨矫形后需要进行前柱的支撑植骨。而PSO术式在截骨后直接进行闭合矫形，为了脊髓的安全性，需防止过度矫正。对于以解除脊髓压迫和牵张为主要目的的上胸椎后凸矫形手术，PSO术式虽然在矫正率方面不如VCR术式，但同样达到了减压和松弛脊髓的效果。本研究中，通过Frankel神经功能损害分级和ODI评分对患者进行的临床评价显示两组不同术式患者手术结果相当，并且PSO组患者与VCR组患者相比，未出现短期神经功能障碍和术后内固定棒断裂者。因此，对于中上胸椎角状后凸的矫形手术来说，PSO可能在获得相似疗效的同时，操作较VCR简便，有较少的手术并发症，似乎更为适用。

文章来源：骨科在线