脊深研畸第十六讲终结篇退行性脊柱

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第十六讲

退行性脊柱侧弯板块——宁广智教授团队

病例介绍

病例一

58岁女性

主诉：腰痛伴双下肢麻木疼痛5年余。

查体：腰椎侧凸畸形，活动受限，左下肢膝关节内侧、小腿前侧感觉减退，右下肢足背感觉减退，余阴性。

X线发现腰椎侧凸。

我们的治疗策略是：手术适应征应在考虑患者外观和影像学畸形的基础上，将患者的临床症状作为是否手术治疗的主要考量指标。当退行性侧凸伴有椎体侧方移位2mm，且有矢状位或冠状位不稳时，行L5/S1至T10的长节段固定融合，可以减少远期翻修的概率。当退行性侧凸伴有椎体侧方移位2mm，且没有明显矢状位或冠状位不稳，或患者合并有其它系统疾病时，行短节段固定融合能够明显缓解症状。Schwab等提出的成人脊柱畸形矢状面重建手术目标为SVA50mm，PT20°，PI-LL=±9°。但PI-LL是随年龄变化的，因此，该标准是否应适当调整需要考虑。综合考虑后对该患者行短节段后路内固定选择性L3/4、L4/5节段融合，但不强求PI-LL一定在±9°间，给患者适当恢复腰前凸。

讨论：该患者应该如何选择固定节段，是否应当首先考虑预防术后融合节段近端交界性后凸（PJK）和近端交界性失败（PJF）的可能？

崔赓教授：很多人一生中有50%-70%的几率出现非特异性腰痛即腰肌劳损类的腰痛。此患者L3至L5椎间隙狭窄，应该是引起下肢症状的责任间隙，其腰痛可能是非特异性腰痛，因此个人意见可以不处理腰椎侧凸的问题，仅处理L3-5责任间隙即可。

刘洋教授进一步介绍：出现PJK的因素包括：患者相关危险因素（年龄、体重指数、骨密度）、手术相关危险因素（内固定方式、手术入路、UIV）和影像参数相关危险因素（矢状位过度矫正、胸椎后凸、PI与LL匹配情况）。针对危险因素的预防措施包括：嘱患者减肥，抗骨质疏松治疗，腰背肌锻炼，术中注意软组织的保护、交界区韧带增强技术、手术入路的选择、临近节段骨水泥的应用或采取微创手术等。

病例二

56岁男性

主诉：腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1月余。既往有外伤史。X线检查发现脊柱侧后凸畸形。

给予患者行半椎体切除矫形长节段后路内固定融合术。

讨论：该长节段固定患者随年龄增长，骨钙丢失严重，若再次出现进行性侧凸畸形或螺钉松动，应当如何考虑翻修的指征和翻修范围？

张雪松教授：长节段固定患者远近端相邻节段发生问题是越来越需要重视的问题。我们回顾科室既往手术患者，有10%-15%患者需要翻修手术处理。发生原因可能包括患者因素、手术策略等等因素，后续应根据患者不同情况采取个性化的治疗方案。

崔赓教授：此患者是外伤导致的侧后凸畸形伴下肢放射痛，责任间隙是L4/5。如果上端椎至T10，下端椎应力会非常大，下端椎如果选择S1时，应该用髂骨螺钉加强保护，防止远期出现问题。同时如果行L5S1融合，应仔细处理椎间隙，恢复L5S1间隙平衡。

鲁世保教授：患者还比较年轻，肌肉力量应该不错，风险因素不高，如果术中感觉S1骨质较好，同时进行了L5S1的椎间融合，个人认为也可以不用髂骨螺钉固定。具体还要通过脊柱全长片判断患者有无冠状位失平衡，如果冠状位失衡，也应该使用髂骨螺钉加强。

病例三

64岁男性

主诉：腰痛伴双下肢放射痛1年，加重1月。X线检查发现脊柱轻度侧凸畸形。

给予患者行OLIF手术间接减压。

讨论：OLIF/ALIF/XLIF微创手术间接减压如何有效恢复冠状位和矢状位平衡？应该选择几个节段？请教各位教授微创手术方法的应用经验。

宁广智教授：根据患者Lenke-Silva分级等情况，选择是否采取OLIF手术恢复冠状位和矢状位平衡。OLIF手术主要改善腰前凸，具体选择处理几个节段来恢复矢状位失衡，需要考虑患者间盘退变情况以及需要恢复多大腰前凸等因素因人施策。日本和美国在翻修手术中经常采取OLIF联合后路手术的方式。

杨强教授：国际上有MISDEF2分型可以指导是否采取微创侧方入路治疗脊柱畸形，其中介绍了几种不适于用微创侧方入路的情况：1、超过10个节段需要内固定；2、超过5个节段且包括L5S1节段的固定；3、之前已行长节段固定需要翻修的。采取侧方入路的手术中使用ACR技术联合大角度的植骨融合器恢复腰椎前凸，是一项非常有效的方法。

作者

刘洋--宁广智教授团队

编辑

医院骨科医学部团队

来源

骨客行

医院副主任医师，硕士生导师

专业方向为脊柱外科，可独立完成腰椎神经根管减压扩大成型术、腰椎后路减压椎弓根钉内固定、脊柱经皮内固定术、脊柱椎体后凸成型术等手术，对各类脊柱退行性疾病及脊柱侧弯自年开始师从冯世庆教授从事组织工程学技术治疗脊髓损伤的实验研究，主持国家自然基金面上项目1项，国家自然基金青年基金1项，发表在国外、中华和国家级核心期刊论文20篇，参编论著1部

年获评医院骨科青年技术骨干

年获评医院新世纪人才

年获评天津医科大学卓越教师

年加入国际华人骨研学会任青年发展委员会委员，中华医学会骨科分会转化与创新学组青年委员兼秘书，天津市生物组织工程委员会委员

年加入中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会儿童脊柱畸形学组委员,天津市康复医学会脊柱创伤学组副组长

刘洋教授

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