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医院张斌诊疗组特殊病例分享
1.基本信息
基本情况:患者,女性,61岁,于年12月21日收住入院。
主诉:腰痛伴左下肢麻木1年
现病史:患者腰痛伴左下肢麻木,目前患者症状加重10天余,医院行保守治疗,效果不明显。患者为求进一步治疗,遂来我院门诊就诊,门诊拟“腰椎侧弯”收入我科。
既往史:既往体健。
入院查体:T36.7℃P69次/分R20次/分BP/77mmHg。腰椎可见明显左侧弯,棘突间未及明显压痛,叩击痛。左大腿、小腿前侧感觉减退。双下肢肌力IV级。左下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。双侧膝腱反射正常,双侧跟腱反射诚弱。双侧髌阵挛、踝阵挛(-),Babinski征(-)。
2.术前情况
辅助检查:医院脊柱全长正侧位X片(DX12211752)示:脊柱呈S型,颈椎生理弯曲存在,椎体大小、形态规则,骨质完整,各椎体骨质边缘见骨质增生,椎间隙未见增宽或狭窄,小关节及附件无殊;胸椎侧弯,胸椎生理曲度存在,椎体大小、形态规则,部分椎体骨质边缘见骨质增生,未见明显楔状变形,各椎间隙正常,胸椎旁线未见明显肿胀;腰椎侧弯,腰骶椎生理曲度存在,排列规则,各椎体骨质边缘见骨质增生,未见明显骨质破坏征象,各椎间盘及附件无殊。周围软组织未见肿胀。骶椎呈腰化改变。
3.治疗情况
入院诊断:脊柱侧弯,其他形式的退变性脊柱侧凸(主诊断)
诊疗经过:入院完善检验检查,未见明显手术禁忌症,于年12月24日在全身麻醉下行“脊柱侧弯截骨矫形术”,手术顺利。术后予以抗感染、止痛、营养神经等对症支持治疗。于年01月07日康复出院。
术后复查:-12-26胸腰椎、腰骶段正侧位X片(DX12260445)下胸段及腰骶椎生理曲度变直,未见明显侧弯畸形,T11-S2椎体内可见金属内固定器影,在位可,未见明显松动,椎体排列规则,各椎体骨质边缘见骨质增生,L3、L4椎体稍变扁,椎体上下缘骨质密度增高椎间隙内可见高密度置入物影,部分椎体附件缺如。
来源:医院·张斌诊疗组郑张耀
编辑:徐啸宇
审核:曹志有
终审:漆启华
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