最新进展强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手

【最新进展】强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手

强直性脊柱炎是以侵犯中轴脊椎关节为主要特征的一种慢性疾病，约有66％的患者进展为严重脊柱后凸畸形，全部脊柱会在头颈前倾的姿式构成骨性强直，直接致使了脊柱矢状面的失衡及水平视角的缺失，不但限制了患者日常生活和活动，而且会对患者身心方面产生影响。在严重的病例，会因内脏受压而造成腹腔并发症。通过传统的物理医治或矫形器医治疗效有限，手术截骨改正仍是医治该畸形的主要手段。笔者专门就强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术医治进展作以下综述。

截骨方式的选择

强直性脊柱炎的截骨方式有多种多样，但都有自己的优缺点及适应证。

多节段经关节突V形截骨术（PWO）

PWO即多节段的SPO截骨（图1），一般单节段可取得10°~15°的矫形。该截骨方式优点是：①手术操作相对简单，术中出血少；②可以在多个节段进行改正，术后能使脊柱恢复到油滑的生理曲度。缺点是：①闭合后柱截骨面后前方椎间隙产生一定程度的撑开，因此该截骨方式适合于脊柱前柱骨化不严重、无明显椎间隙狭窄和无病理性骨折段者；②由于是在多节段操作，所以硬脊膜破裂和冠状面失衡的发生率较高；③远期融会率相对较低，会出现改正丢失率较高的情况。

经椎弓根椎体截骨术（PSO）

有文献称其为闭合式截骨（CWO）（图2），该截骨方式一般可获得30°～40°改正度数。有学者报导单节段可取得34．5°（15°～60°）的改正度，有学者报导对单个椎体截骨改正度最高可达60°。

其优点在于：①该种截骨方式不依赖椎间隙的张开，在椎间盘完全骨化及脊柱已呈严重竹节样改变的情况下，也可获得满意效果，故相对适应证较广；

②单节段改正度数大，融会率高，远期改正丢失率较低；

③因前柱未张开，可明显下降血管损伤、肠麻痹和腹腔脏器遭到牵拉发生率，特别适用于50岁的老年患者，和主动脉有粥样硬化或钙化的患者。

缺点：①相对手术难度大，术中出血多；

②因后柱过量地短缩，必将造成脊髓的屈曲与折皱，可能致使神经并发症的发生率较高；③由于PSO为椎体的三柱截骨，是依托截骨椎体的塌陷闭合后来改正后凸畸形，闭合进程常常会造成椎管在矢状面上的不对称。过度的改正会使远端脊柱产生矢状面旋转，造成截骨椎体与上下位椎体的脱位。

开张式截骨术（OWO）

该截骨方式是在SPO截骨的基础上使前纵韧带破裂，进一步张开前柱从而取得更大的截骨角度（图3）。单节段平均改正度为28°（24°~38°）。优点在于：①通过单节段SPO截骨方法便可取得较大改正度数，从而大大减少了手术时间及出血量，明显下降了手术风险。缺点在于：①由于前柱张开明显，容易出现大血管破裂、肠麻痹及腹腔脏器牵拉等并发症；②由于截骨椎体上下接触面积减小，故远期融会率低，容易出现假关节构成。

开合式截骨术（COWO）

其是由许多闭合式截骨术中的椎体前皮质折断而演化成的（图4），该截骨方式的改正度突破了解剖学上的限制，最多可以到达60°的改正。

其优点在于：①由于开张式截骨术比闭合式截骨术简单易行，所以在手术时间及术中失血量方面，开张式截骨术明显比闭合式截骨术平均要少35min及813ml；

②单个节段的截骨可获得最大改正度数，更适用于较严重的后凸畸形；

③远期融会率较OWO高，很少出现延迟融会或不融会。

缺点：①在开张手术过程中有可能于椎体前方构成尖锐骨刺，从而损伤大血管；

②因改正轴是未固定及截断的，会滑动，头侧或尾侧的截断脊柱可能在改正轴处产生矢状面位移和旋转；

③因该截骨方式会造成脊柱前柱延长，脊柱前方脏器也会受张力变大的影响，较易产生术后肠胀气。

截骨平面的选择

脊柱畸形后凸顶点常常位于下胸段或胸腰段，所以以往截骨部位多采取畸形顶点截骨，但下胸椎截骨手术损伤脊髓风险大，而且截骨角度小，因此目前多数文献报导强直性脊柱炎后凸畸形的截骨位置应选择于腰椎，理由以下：

①腰椎为圆锥以下平，椎管宽大，且不受肋骨及胸廓的影响，一样的截骨方式可获得更大的角度，较大程度避免了脊髓及神经根损伤的产生；

②越靠近脊柱尾侧椎体截骨，越能取得较大的矢状面改正；

③有研究报导LL与PT、PI和SS均有一定的相关性，而TK与PT、PI和SS无明显相干，所以恢复相对生理的腰椎前凸能调剂恢复骨盆的代偿状态，从而使脊柱曲度处于最稳定且耗能最小的理想状态。

外科医师多主张腰椎截骨，但截骨以哪一节腰椎最好目前还没有统一标准。有文献认为：改正胸腰段后凸畸形时，L1截骨是理想部位；如果单椎体截骨不能完全改正胸腰段后凸或有较大的胸椎后凸时，可于T11行双椎体截骨；在同时有胸腰段后凸和腰后凸或前凸减小时，常常选择L1、L3截骨；颈胸段后凸时应行颈椎基底部截骨；单纯胸腰段后凸加大，腰椎能代偿情况下无手术指征，不能代偿的可行腰椎截骨以增加腰椎前凸进行代偿。

Jackson等丈量正常人L1～S1每一个椎体Cobb角了解L1～S1前凸，发现有2/3角度集中于L4～S1；Roussouly等研究正常人4种不同的脊柱特点发现腰椎前凸顶点位于L3～L5，结合考虑到截骨平面上下内固定问题，应选择L3或L4截骨更加适合，这样更能恢复一个生理的腰椎前凸。

截骨角度的计算

强直性脊柱炎后凸畸形的手术目的是：①使患者直立，双眼能够平视前方，颌眉角恢复至正常范围；

②使后凸畸形造成的胸腹腔压迫减除，从而有利于呼吸、循环和消化系统的功能恢复；

③改正脊柱的外观畸形，恢复矢状面平衡，从而恢复正常的生理及心理功能以消除心理压力，同时避免因后凸致前部皮肤皱褶而构成湿疹。

所以截骨角度的计算主要包括颌眉角的大小和恢复脊柱矢状面平衡所需要的截骨角度。颌眉角一般是通过直接在术前外观照片上直接丈量取得，而脊柱失衡所需要的截骨角度计算的方法有多种多样，文献中报导过的主要有经验判断、剪纸拼接、专业软件分析、建立模型等方法。

剪纸拼接：将患者术前站立全脊柱侧位片按1:1拓印成纸样，在纸页上丈量脊柱矢状面各部位的Cobb角，通过在纸样上进行摹拟截骨改正，动态视察改正效果，从而肯定终究的截骨部位和截骨角度。通过丈量截骨后方的的截骨宽度，来定位手术截骨位置和范围。

MIMICS软件的运用：术前行胸腰椎CT扫描，导出原始的Di数据文件，并导入Mimics软件进行三维重建；通过在三维重建图象上进行摹拟经椎弓根椎体截骨及终究的矫形效果，应用软件的丈量工具计算术前计划的截骨角度及在椎板及椎体后缘所需要的截骨宽度。

截骨角度的肯定

强直性脊柱炎后凸畸形患者常常伴随颈椎的僵硬，造成颈椎活动范围明显受限，视野常被限制在前下方。截骨的平面和截骨角度应参考颌眉角来肯定，不能仅仅依托后凸畸形的Cobb角来肯定截骨角度，更不能根据术者经验盲目进行截骨矫形，另外术前计划截骨角度还应当斟酌患者的职业和生活习惯，对常常低头伏案工作的患者，应当使截骨角度小于颌眉角的度数，以满足其工作和生活需求。

脊柱后凸畸形在进展进程中必然会出现骨盆及髋膝关节一定程度的代偿，骨盆通过后倾（即骨盆倾斜角PT的增加）可以代偿一定程度的后凸畸形，较大的骨盆倾；通过膝关节的屈曲也能代偿一定程度的脊柱后凸畸形，如果术前不斟酌膝髋关节代偿的因素，截骨术后C7铅垂线常常仍处于失衡状态，所以在肯定截骨角度时必须要将这2个因素纳入计算，否则常常会出现术后改正不足。

结论与展望

强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术对外科医生来讲依然是一个巨大的挑战，所以有必要研究设计一套完全便捷、实用、准确的术前计划来辅助外科医生更好地完成截骨手术，从而取得满意的术后疗效。

作者：医院脊柱外科王飞