胸腰段脊柱骨折手术治疗的研究进展

本文原载于《中华创伤杂志》年第1期

胸腰段脊柱骨折(thoracolumbarfracture，TLF)在脊柱脊髓损伤中较为常见[1]，发病率有逐年升高的趋势。胸腰段脊柱骨折的多发与其特殊的解剖结构有着密切的关系，由于胸椎较为固定，胸腰段则成为固定的胸椎与活动的腰椎之间的接合部，这使得胸腰段成为脊柱活动应力的集中点。此外，胸椎呈生理后凸，腰椎呈生理前凸，胸腰段作为两曲度的转折点，椎管容积相对较小，故骨折时往往伴有不同程度的神经损伤，甚至导致截瘫等严重并发症，若不能选择合理有效的治疗方法，将会对患者的生活质量造成严重影响，同时也将给其家庭甚至整个社会带来沉重的负担。因此，针对胸腰段脊柱骨折的治疗一直是国内外学者研究的重点，经过多年的研究已取得了一定的进展[2,3]。近年来，随着医学影像学及生物力学等学科的不断发展，人们对于胸腰段脊柱骨折的认识也在不断深入，从而提出了多种新的治疗理念和治疗方法。

笔者以"胸腰段脊柱骨折"、"脊柱内固定术"、"脊柱融合术""治疗"、"thoracolumbarfracture"、"spinalfixation"、"spinalfusion"、"treatment"等作为关键词在中国知网、万方、PubMed、WebofScience等数据库进行检索，重点纳入近3～5年的文献，检索语种是英文和中文；查阅文献篇，其中英文篇，中文篇。文献纳入标准：(1)期刊论文和会议论文；(2)研究内容与胸腰段脊柱骨折的手术治疗有关，包括基础研究和临床研究；(3)可获得全文的文献；(4)同类型的文献纳入证据等级高的文献。排除标准：(1)无法获得全文的文献；(2)信稿、报告类文献；(3)质量较低、证据等级不高的文献；(4)中、英文重复发表文献。依据纳入及排除标准，最终纳入质量较高相关文献39篇，对胸腰段脊柱骨折的手术治疗进展作一综述。

1　胸腰段脊柱骨折分类

年Denis[4]提出了脊柱"三柱理论"，其强调了中柱结构在维持脊柱稳定性中发挥的重要作用，据此产生的Denis分型则主要分为压缩骨折，爆裂骨折，安全带损伤和骨折脱位4类。而AO分型提出作用于脊柱的外力主要包括3种：(1)压缩外力，引起压缩性或爆裂性骨折；(2)牵张外力，引起横向结构损伤；(3)轴向扭转外力，引起旋转性损伤；据其病理形态学特点分为不同亚型及次亚型，以达到全面精确的描述。这两种分型理论依据充分但相对复杂，一定程度上限制了其临床应用。据统计，25%～32%胸腰段脊柱骨折患者伴有神经损伤[5,6]，神经受累作为胸腰段骨折的常见伴随损害，也应纳入分型的考虑范围，而以上胸腰椎脊柱骨折分型主要侧重于对骨折形态的描述。为了实现指导临床治疗和判断预后的目的，Vaccaro等[7]提出了胸腰椎损伤分类和严重度评分(thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore,TLICS)，具体内容：(1)骨折形态表现：压缩骨折1分，爆裂骨折2分，旋转型骨折3分，牵张性骨折4分；(2)椎体后方韧带结构复合体的完整性：完整者0分，不完全断裂2分，完全断裂3分；(3)神经功能状况：无神经损害0分，不完全损害或马尾综合征2分，完全性损伤3分。TLICS评分由上述三个部分的分值相加，以此作为制订治疗方案的依据。

2　手术目的及适应证

胸腰段脊柱骨折手术治疗的目的主要包括：(1)恢复脊柱正常的解剖结构及原有的稳定性，预防畸形；(2)使椎管获得充分减压，从而最大限度促进神经功能恢复；(3)允许患者尽早进行功能锻炼，减少并发症的发生，缩短住院时间。胸腰段脊柱骨折是否需要手术治疗主要取决于有无神经症状及脊柱不稳定两方面，如果TLICS≤3分，建议非手术治疗；如果TLICS≥5分，建议手术治疗；若TLICS＝4分，则可结合患者具体情况采取非手术或手术治疗[7]。

3　手术治疗

目前，胸腰段脊柱骨折的手术治疗主要包括前方入路、后方入路、前后联合入路以及微创手术。手术入路的选择主要取决于脊柱损伤的范围、脊髓受压情况、脊柱的稳定性及医师自身的技术条件等。由于不同的手术入路各有其优劣，选择最佳的手术入路就成为胸腰段脊柱骨折治疗的关键，不仅有利于患者术后的康复，还能有效减少术后并发症的发生。

3.1　后方入路

后方入路是手术治疗胸腰段脊柱骨折最常用的手术入路，其优势在于解剖简单、操作容易、暴露充分、创伤小、手术时间短、出血少等。Zhang等[8]应用后路椎弓根钉内固定治疗并随访16例严重胸腰段脊柱骨折脱位患者，术后平均随访35个月，发现后凸角从术前的(29.2±15.0)°减少为(12.6±6.7)°，且未发生内固定松动或断裂。Zhu等[9]比较前路和后路手术治疗胸腰段脊柱骨折的研究中发现，后路手术较前路手术更能对椎管充分减压，且手术时间更短，术中出血量更少。后路手术可以利用后纵韧带的张力作用恢复伤椎的高度，而且可以起到间接椎管减压的目的。

3.2　前方入路

前路手术可以彻底减压椎管，并直接去除致压物对脊髓及神经根的压迫，同时骨折复位也更加满意，从而恢复脊柱的正常解剖结构。椎体承载着脊柱80%以上的负荷，而前路手术能重建椎体的高度并实现椎体的骨性融合，为脊柱稳定性提供更可靠的固定从而允许早期康复训练。因此，前路手术越来越受到重视。前路手术的适应证一般认为有：(1)胸腰椎陈旧性骨折(伤后2周以上)，脊髓前方受压；(2)严重骨折脱位椎管侵占50%以上，椎体高度丢失70%以上，后凸20°～30°；(3)后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除；(4)后路内固定失败，脊髓重新受压。其优势主要在于：(1)能在直视下取出椎管前方的压迫物，术中不需要牵动硬脊膜，并能保证彻底的减压；(2)在前路减压的同时可行椎体间植骨融合内固定从而重建脊柱稳定性；(3)前路内固定不破坏后柱结构的完整性。田禾等[10]分析前路和后路手术对胸腰段脊柱骨折患者治疗的临床治疗效果，发现前路手术组的神经功能恢复更好；稳定性更好，再发生脊柱后凸角的度数小；且椎管减压更彻底。卢海川等[11]回顾例胸腰段脊柱骨折的患者，其中前路手术42例，后路手术75例，术后随访3～19个月，平均11.5个月，发现前路手术较后路手术能更好地矫正侧方成角畸形。前路手术的术后并发症虽然较后路手术少，但其手术操作较复杂，对术者技术要求也相对较高，且存在手术和麻醉时间长、出血量多、可能影响排尿功能等不足。

3.3　前后联合入路

前后联合入路是指前路减压、植骨，后路固定。其优点在于可最大限度恢复椎体高度，复位骨折脱位，纠正脊柱畸形，对椎管进行彻底减压从而为神经功能恢复提供良好的机会，但其缺点在于操作复杂、手术创伤大、时间长、术中出血多、术后并发症也相应较多。正由于此，只有在单独前路手术难以稳定固定的骨折才推荐选择此入路手术。通常认为联合入路的手术适用于较复杂的胸腰段脊柱爆裂骨折。马毅等[12]比较重度胸腰段脊柱爆裂骨折前后路联合和后路经椎弓根伤椎次全切、内固定植骨融合术中长期的疗效，发现影像学结果及运动功能评分两组在不同随访时间点的差异无统计学意义，但后路经椎弓根伤椎次全切、内固定植骨融合的患者围术期失血量、手术时间、术后1周肺功能明显优于前后联合入路的患者。

3.4　微创手术

近年来，随着医学影像学的发展、微创技术在外科领域的应用及微创技术器械的不断完善，微创技术也被应用到胸腰段脊柱骨折中，并取得了一定的疗效[13]。针对无神经损伤甚至不完全神经损伤的患者，微创手术可以显著缩小手术切口从而减少对周围组织与骨性结构的损伤，减少术中出血，缩短手术时间，更有利于患者术后康复[14,15]。孔祥清等[16]观察微创经皮穿刺椎弓根内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的临床疗效，发现患者术前术后视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、矢状面指数、矢状位后凸角、伤椎椎体前缘高度等差异均有统计学意义。吴昊[17]比较应用微创经皮穿刺椎弓根内固定术和使用传统开放椎弓根内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床疗效，发现经皮穿刺椎弓根内固定组的手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后伤口引流量及住院时间均明显优于传统开放椎弓根内固定手术组，且经皮穿刺椎弓根内固定组患者术后椎体前缘高度、后凸角、ODI等亦明显优于传统开放椎弓根内固定手术组，差异具有统计学意义。Zhang等[18]比较分析微创经皮穿刺椎弓根内固定和后路开放手术的治疗效果，研究随访12个月发现，微创经皮穿刺椎弓根内固定的手术时间及X线照射时间均较后路开放手术组时间长，并且X线照射时间两组比较差异有统计学意义，但微创组患者VAS明显优于开放手术组，两组患者的神经功能恢复情况基本相同。微创经皮椎弓根钉固定技术或结合通道下减压治疗胸腰段脊柱骨折，在手术创伤、手术时间及术中出血量均有着明显的优势，是临床上治疗胸腰段脊柱骨折的趋势。

4　手术中存在的问题

4.1　是否需要融合

目前对于手术方式的选择并无定论，但减压和内固定已成为应用最广的手术选择，而内固定手术的同时是否需要融合，一直以来都存在争议[19]。骨折内固定是为了重建脊柱稳定性，有学者认为不予融合而单纯行内固定手术只能提供暂时的稳定作用，随着时间的推移，在脊柱运动的应力作用下，内固定系统则可出现松动甚至断裂[20]。但是也有研究表明，融合意味着放弃椎间盘的生理功能，并可能加速术后相邻节段的退变，因此在后方韧带复合体及椎间盘条件允许时，可不行融合手术[21]。内固定同时是否要融合尚需进一步研究。

4.2　短节段与长节段固定

目前针对胸腰段脊柱骨折内固定范围的选择仍无定论[22,23]。长节段内固定由于固定点较多，脊柱的稳定性也相对更强[24]。但长节段固定会对脊柱运动造成影响，可导致脊柱活动功能受限甚至完全丧失以及假关节形成[25]。相比较而言，短节段固定在满足稳定性要求的同时，可以使脊柱运动功能得以最大限度保留，并且具有创伤小、出血少、手术时间短等优势[26,27]。但也有远期随访研究表明，短节段内固定可出现断钉、断棒等并发症，进而影响远期疗效[28,29]。Waqar等[30]对28例胸腰段脊柱骨折患者进行研究，其中17例行短节段固定，11例行长节段固定，通过14个月的随访发现，两组的住院时间差异无统计学意义，但是短节段固定组中有3例出现内固定物失效，并且后凸角明显增加而长节段固定组的后凸角无明显增加。此外，尽管影像学的参数测量结果显示长节段固定往往优于短节段固定，但在临床症状改善方面两者并无显著差异[31]。因此，内固定范围的选择还应根据患者的骨折部位以及损伤情况等因素综合分析决定。

4.3　伤椎是否固定

后路短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折目前在临床应用广泛[28]，但对于传统的后路跨伤椎固定，由于伤椎未进行固定，可能导致脊柱不稳，出现矫正角度丢失及内固定断裂等并发症。为了尽可能避免上述不足，有学者提出经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折，既有利于伤椎的固定，同时使伤椎与相邻节段紧密相连，促进伤椎及相邻椎体的融合，从而实现提高脊柱整体稳定性的目的[32,33]。Li等[34]对经伤椎固定和跨伤椎固定进行系统分析，共纳入10篇文章，其中例患者进行经伤椎固定，例患者行跨伤椎固定，研究结果表明，经伤椎固定组患者的后凸角、伤椎高度、术中失血量及内固定的失败率明显优于跨伤椎固定组，但两组的手术时间、术后并发症及VAS差异无统计学意义。伤椎置钉可以将伤椎塌陷的软骨板复位，有效地恢复伤椎高度，增强脊柱的稳定性，从而减少内固定的松动或断裂的发生，提高手术成功率，减少远期椎体高度的丢失和后凸角增加等并发症。但胸腰段脊柱骨折往往累及伤椎的椎弓根，限制了其在临床中的应用。因此，有学者开始研究经伤椎单侧椎弓根固定[35,36]。肖斌[37]进行了不同固定方式在脊柱屈伸侧弯及旋转时的力学稳定性的研究，研究结果显示，经伤椎单侧固定较后路跨伤椎固定稳定，且差异有统计学意义，表明经伤椎单侧固定同样可以提高骨折后椎体的稳定性。同时研究表明，经伤椎单侧固定与经伤椎双侧固定之间的稳定性相似，差异无统计学意义。刘上楼等[38]对胸腰段脊柱骨折后跨伤椎固定和单节段经伤椎固定的生物力学的变化进行了研究，结果显示，经跨伤椎固定与经单节段伤椎固定的载荷－应变关系相差12%、强度相差18%、载荷－位移关系相差11%、轴向刚度相差11%、拔出力相差1.8%及扭转力相差11%，两组差异有统计学意义，表明经伤椎单节段固定的生物力学性能更优。但在伤椎置钉的过程中，要避免应用长钉，防止在撑开复位过程中螺钉向前移位，螺钉前的骨块分离后损伤椎前组织。经伤椎固定与传统跨伤椎固定比较，具有较明显的优势，但应用时应把握好适应证，避免盲目使用。

5　总结及展望

由于胸腰段脊柱骨折的多样性和复杂性，手术时应根据患者的骨折类型、神经损伤程度，选择最有利于患者康复、减少术后并发症的手术方式，才是胸腰段骨折最佳的手术策略与临床抉择。针对手术中是否需要融合，长节段还是短节段固定，是否固定伤椎等问题，还需要进一步进行生物力学和临床研究。

“参考文献略”