骨科晨读会成人脊柱侧凸分型研究进展

成人脊柱侧凸分型研究进展

主讲人：于斌教授

时间：年1月12日7:00-7:30

地点：外科楼骨科8层会议室

欢迎感兴趣的各位骨科同道参加！

医院骨科晨读会，无论是酷暑还是寒冬，我们坚持在周四清晨7点-7点半进行学术交流。我们学习的动力来自于一种责任感。

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恶疾难除常有恨，冰心易负愧无知。

责任编辑鲁昕

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成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟以后出现的超过10°的脊柱侧凸。而有些学者则强调病人在首诊时的年龄一定要超过20岁。这两种定义都有一定的缺陷，前者的问题在于关于骨骼发育成熟的时间很难确定，而且不同性别之间也不一样，后者的问题在于在青少年脊柱侧凸和成人脊柱侧凸之间的时间间隔不好确定。分型系统Aebi病因分型年Aebi等提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3型：（1）退变性脊柱侧凸（de-novodegenerativescoliosis，I型），多为腰段或胸腰段侧凸，顶椎位于L2～L3或L3～L4，也可位于L1和L2，侧凸的角度较小，累及节段通常较少，多伴随椎间横向移位、椎体旋转，主要发生于50岁以上的中老年人，较少在40岁前发生。该类患者既往无脊柱侧凸病史，病因是一个或多个椎间盘或小关节的不对称性改变，被认为是“椎间盘源性侧凸”。（2）成人特发性脊柱侧凸（progressiveidiopathicscoliosisinadultlife，II型）。由幼儿或青少年特发性腰段/胸腰段脊柱侧凸进展而来，进入成人期后由于机械原因、骨骼变化或脊柱退变等原因而出现侧凸进展。（3）继发性退变性脊柱侧凸（secondarydegenerativescoliosis，III型），IIIa亚型，主要发生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因可以是继发于特发性侧凸、先天性侧凸、神经肌肉性侧凸等的原发胸弯/胸腰弯；也可以是由骨盆不对称而导致的继发侧凸，例如双下肢不等长或者髋关节病变等。IIIb亚型，由于骨代谢异常（骨质疏松症等）引起骨骼改变，导致不对称的小关节疾病和/或椎体骨折，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。Aebi分型建立在疾病病因基础上，由于不同的病因意味着不同的发病人群和不同的疾病演变过程，建立此分型可对治疗策略的选择提供一定帮助。但有时I型与II型难以区别，而且这种不同在临床上的价值也很有限。另外，此分型没有对临床表现和影像学特点进行描述，因此无法反映畸形的严重程度，同时也无法用于对具体临床治疗的指导。SRS成人脊柱侧凸分型系统SRS成人脊柱侧凸委员会根据站立位全脊柱（14英寸×36英寸）冠状面和矢状面X线片提出了成人脊柱侧凸最完全的X线片分型系统，其目的是建立一个通用的分型系统，以提供一个X线片分型框架用于复杂的成人脊柱侧凸的分类、帮助选择治疗方案和比较不同治疗方法的效果。该分型系统的分型基础是King-Moe分型和Lenke分型，并做了一些修改，包括增加了第7种主弯类型（原发性矢状面畸形）、区域性矢状面修正型（上胸椎、主胸椎、胸腰椎和腰椎）、腰椎退变性修正型（退行性椎间盘疾病、滑移和交界性腰骶弯）和整体平衡修正型（矢状面和冠状面）。具体如下：1.主弯类型：共分7型：（1）单胸弯；（2）双胸弯；（3）双主弯；（4）三主弯；（5）胸腰弯；（6）腰弯；（7）原发性矢状面畸形。2.区域性矢状面修正型：仅在其超出设定的正常值范围时列出，上胸椎（T2～T5）≥20°，主胸椎（T5～T12）≥50°，胸腰椎（T10～L2）≥20°，腰椎（T12～S1）≥50°。3.腰椎退变性修正型（仅当表现出退变时使用）：DDD－退行性椎间盘疾病，影像学上椎间盘高度降低和小关节病变，包括位于最低位的L1至S1之间的节段；LIS－滑移（旋转、侧方、向前、向后）≥3mm，包括位于最低位的L1至S1之间的节段；JCT－交界性腰骶弯，L5～S1交界处侧凸≥10°（L5和S1上终板的夹角）。4.整体平衡修正型（仅当不平衡出现时使用）SB，矢状面C7铅垂线位于骶骨岬前或后≥5cm；CB，冠状面C7铅垂线偏离骶中线≥3cm。SRS对主侧凸定义如下：胸椎侧凸，侧凸Cobb角≥40°，顶椎偏离C7铅垂线，T1肋骨或锁骨角≥10°（上胸弯）；胸腰段和腰椎侧凸，侧凸Cobb角≥30°，顶椎偏离C7铅垂线；单纯矢状面畸形，无冠状面主侧凸，一个或多个区段（PT、MT、TL、L）的矢状面Cobb角测量超出正常角度。SRS分型对侧凸类型、脊柱区段、主侧凸给予了明确的定义，将局部畸形、冠状面和矢状面平衡及脊柱退行性改变全部纳入分型考虑范围内，使得这一系统能够更细致、全面地描述复杂的侧凸特点，是目前较为完善的分型系统。

非手术治疗疼痛(背痛或根性疼痛)或间歇性跛行是成人脊柱侧凸患者就诊及手术的主要原因，非手术治疗的目的是减轻疼痛的严重程度和发作频率、改善生活质量、最大的恢复功能。要想获得这一目标，了解疼痛的来源很重要。轴性背部疼痛、肌肉无力和轻度根性症状的基本治疗包括限制活动量、理疗和应用抗炎镇痛药物等。手术治疗手术治疗的典型适应证包括非手术治疗无效的慢性疼痛和或残障、脊柱畸形侧弯50°、神经受损表现进行性发展、出现脊柱失平衡导致功能障碍。成人脊柱侧凸的手术治疗的主要目的是解除疼痛、防止侧凸进展、重建脊柱的平衡和恢复正常的功能。手术是获得一个平衡非常好的脊柱而不是一个直的脊柱，同时进行受压神经的充分减压。对于老年患者而言，外形美观不再是手术的主要目的，手术主要是为了解决影响患者日常活动的疼痛问题。冠状面的侧凸角度大小与手术效果没有明显的相关性，而腰椎前凸的恢复、冠状面上腰椎椎体倾斜角度和滑移程度的矫正是影响预后的主要因素。因此，矫形最重要的是要重建脊柱的整体平衡，尤其是矢状位平衡，而不是单纯局限于侧凸角度和局部外形的矫正。矫形力量过度可影响螺钉的把持力并增加内固定失败的可能性。对于手术时间较长的操作，评估患者能够安全耐受此手术和术者能安全实施这一手术的可能性非常重要，同时还要考虑发生手术误差和并发症的手术替代方案。手术时融合节段的选择非常重要，一般融合很少终止于后柱结构不完整的椎体、侧凸/后凸的顶椎、滑脱移位/旋转半脱位的椎体。关于原发腰弯的上方固定椎是固定到上腰椎（L1-L2）、下胸椎（T8-T12）还是上胸椎（T2-T4）仍有争议。固定止于L1可避免破坏胸腰交界区，但对此区域造成的应力很大，将内固定延伸到T10可避免此问题，但使上方固定椎更邻近胸后凸顶点。在骨质疏松患者，在此节段失代偿会导致严重的交界性后凸。但也有学者认为目前还没有可信的数据表明近端融合至T10及其以上节段可以提高长期效果。同时融合至T9、T10会增加3～4个不必要的融合椎体，导致出血多、手术时间长、与内固定相关的并发症增多、胸腰段假关节发生率增加、内置物费用增加。其优缺点还需要进一步的临床研究证明。一个更难的决定是对于腰弯手术时，融合是否需要延伸到骶骨，固定止于L5比延伸到骶骨和或骨盆需要的手术时间少，但遗留一个潜在的引起疼痛的节段，并可能在后期导致矢状面失平衡。融合延伸到骶骨的适应证包括因不平衡的腰骶弯导致的骨盆倾斜、在L5-S1节段存在椎间盘退变及椎管狭窄或脊椎滑脱。有研究通过匹配的队列分析比较了长节段融合远端融合椎位于L5或S1的结果，结果显示融合到骶骨的并发症发生率更高（包括假关节、骶髂关节炎和骶骨骨折）。但在融合到L5的患者中，随后的椎间盘退变很常见，并可合并矢状面脊柱前滑移。一般认为当L5/S1椎间盘存在严重退变、L5/S1滑脱、L5/S1椎板切除手术史、L5在侧凸范围内以及需要进行L5/S1椎管减压时,远端融合应止于S1。总之，成人脊柱侧凸由于存在退变、腰腿痛、侧凸相对僵硬等，手术比青少年特发性侧凸患者困难得多。手术应遵循个体化原则，结合其病理机制，根据患者具体情况选择减压范围、固定融合方式和节段。患者年龄一般大于50岁，一般情况较差，常合并系统性疾病，例如心血管疾病、糖尿病、营养不良以及骨质疏松等，手术风险和术中、术后并发症相对较多。术前应对患者进行全面评估和充分的术前准备，围手术期需有麻醉科、ICU、内科等学科密切协助

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责任编辑鲁昕