脊柱常见疾病影像表现腰椎椎间盘突出D

椎间盘突出（DiscHerniation）指髓核通过破裂的纤维环向外突出，椎间盘中央部分是胶冻状髓核，周围部分为有弹性的纤维环，椎间盘的上下方在儿童为透明软骨班成人为终板，椎间盘前方与侧方纤维环较厚，且坚韧与前纵韧带紧密附着，后方纤维环较薄，与后纵韧带疏松相连。

临床症状：

①腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

②下肢放射痛：虽然高位腰椎间盘突出可以引起股神经痛，但临床少见。绝大多数患者是L4/5、L5/S1间隙突出，表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

③马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

一般体征：

①腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

②腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。

③压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

特殊体征：

①直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

②股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查L2/3和L3/4椎间盘突出的患者。

神经系统表现：

①早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。

②肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，S1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

③反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。L4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，L5神经根受损时对反射多无影响。S1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

疾病类型:

①椎间盘退行性病变：指髓核脱水变性弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛，中凹陷断裂等均为椎间盘退行性改变，为椎间盘的突出的内因。

②椎间盘膨出：指椎间盘上向周围均匀膨隆，膨出，椎间盘在各方向上都超过相邻椎体的边缘长提示纤维环松弛但完整，影像学上膨出常呈对称性，可显示硬脊膜囊切迹样改变及双侧椎间孔椎间孔脂肪对称性弧形受压。

③椎间盘突出及脱出：椎间盘突出：指椎间盘组织局限性突出，超过椎体的边缘，移位地椎间盘组织基底部宽于其他经线；椎间盘脱出：指移位椎间盘组织其底部小于突出组织直径凸出部分与髓和尾窄紧相连，提示纤维环变性及纤维断裂。

④椎间盘游离碎片：指椎间盘组织突破后纵韧带，与椎间盘本体分离，可向上或向下移位。

⑤Schmorl结节：指椎间盘向上或向下凸出相邻椎体形成骨内突出。

相应检查：

①腰椎X线平片：单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。

②CT检查：可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。

③磁共振（MRI）检查：磁共振（MRI）无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。磁共振（MRI）可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。

④电生理检查：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

⑤实验室检查：主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。

治疗与预后：

该病治疗以非手术治疗为主，尤其对于症状较轻，病程较短的患者首选非手术治疗。对于非手术治疗无效的患者，可以根据病情考虑进行脊柱微创技术治疗，尤其是经皮脊柱内镜治疗。而对于部分病情严重，无微创技术治理适应症的患者，可以考虑开放手术治疗。

①药物治疗

②手术治疗

I脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术

II单纯椎板间开窗髓核摘除术

III半椎板切除术

IV全椎板切除术

V椎间融合术

③中医治疗

I针灸治疗

II牵引治疗

III理疗和推拿、按摩

IV神经根阻滞治疗

V心理治疗

④前沿治疗

主要指经皮内镜下椎间盘切除术（后外侧椎间孔镜下椎间盘切除术、后路经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术），适用于大部分需要手术治疗的患者，优点是创伤小，操作较为安全，疗效确定。

绝大部分腰椎间盘突出症患者预后良好，通常经保守治疗即可获得满意的治疗效果并可望治愈，是首选的治疗方案。

预防：

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

参考文献：

陈仲强,刘忠军,党耕町.脊柱外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,:-.

高剑波,王滨.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

赵玉沛,陈孝平.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,:-.

周谋望,岳寿伟,何成奇等.“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识.中国康复医学杂志..32(02):-.

中华医学会疼痛学分会.脊柱退变性神经根疼痛治疗专家共识.中华医学杂志..(15):-.

部分图文资料来自于网络及百度百科。