头条脊柱后凸畸形矫形术的麻醉管理

【头条】脊柱后凸畸形矫形术的麻醉管理

本文作医院麻醉科孟秀丽和郭向阳，本文已发表在《麻醉学大查房》2013年第1期上。

1.病例摘要

患者男，48岁，135cm，49kg。主诉：腰痛22年，伴腰背部畸形18年。术前诊断为：后天性脊柱后凸、强直性脊柱炎、高血压。拟于全身麻醉下行T11～T12及L3～L4节段经椎弓根截骨术，后凸畸形矫形术。既往史：高血压病史10年，血压（BP）最高达140/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），未规律服用降压药物；无心脏病史，无糖尿病、脑血管病、精神病史；无手术史；有长期、大量吸烟史，烟龄30年，平均40支/d，无胸闷、憋气、长期咳嗽、咳痰史。辅助检查：肝肾功能、凝血功能、血常规均正常。胸部计算机体层摄影（CT）示：脊柱曲度畸形，胸廓形态失常，两肺野清晰、胸内未见明显异常密度影；气管及主支气管开口通畅，肺门纵隔未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。全脊柱CT示：脊柱以胸腰段为中心明显后凸畸形，顺列可，脊柱呈竹节样，椎间隙变窄，小关节融合，前纵韧带骨化，部分棘间韧带骨化，椎管内未见明显狭窄，双侧骶髂关节骨性融合。肺功能检查：肺活量（VC）1.72L，为预计值的40％，第1秒用力呼气量（FEV1）1.65L，为预计值的48％，中度限制性通气障碍。超声心动图检查：心内结构大致正常，左心室舒张功能减退，左心室射血分数（LVEF）62％。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

循环系统评估：患者为中年男性，心功能Ⅰ级，高血压病史10年，未规律服用降压药物，血压（BP）最高达140/100mmHg；虽无高血压靶器官损害的证据，围术期仍存在发生血压波动和急性高血压的风险。

呼吸系统评估：患者受强直性脊柱炎造成的脊柱后凸畸形的影响，术前存在中度限制性通气障碍，肺活量（VC）1.72L，为预计值的40％，第1秒用力呼气量（FEV1）1.65L，为预计值的48％；有长期、大量吸烟史。因此，患者围术期发生肺部感染等肺部并发症的风险较大。

气道评估：患者颈椎曲度异常，头部不能后仰，颞下颌关节活动度尚可，张口度约2指半（约4cm），甲颏间距7cm，下颌体长度9.5cm，Mallampattis试验Ⅱ级，可能存在气管插管困难。美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级。

从拟行手术角度分析，患者脊柱严重后凸畸形，胸段（T1～T10）后凸100°，腰段（L1～L5）后凸20°。颏眉垂线角为90°。拟行T11～T12及L3～L4节段经椎弓根截骨术（PSO）、后凸畸形矫形术。术前侧位胸部X线摄影结果见图1。手术方式复杂，预计手术时间约8h，术中创面大，出血可能较多，术野高出心房水平，骨间血管、硬膜外血管大量开放，术中畸形矫形可能造成胸廓形状改变，导致肺过度牵拉。因此，该例患者术中可能出现低血容量性低血压、肺气栓、肺水肿、气胸、大量输血导致的电解质异常、酸碱平衡紊乱、低体温等并发症，属高危手术。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1脊柱侧弯和脊柱后凸畸形的概念和病因

脊柱的冠状位、矢状位或轴向位偏离正常位置，发生形态上的异常表现，称为脊柱畸形。脊柱畸形根据位置可以分为颈椎、胸椎和腰椎畸形。根据形态学可以分为前凸、侧凸和后凸畸形。

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉异常。根据病因学分类，脊柱侧弯可以分为6类：①特发性脊柱侧弯：又称原发性脊柱侧弯，最常见，占总数的75％～85％，发病原因尚不清楚；②先天性脊柱侧弯：包括脊椎分节障碍型和脊椎形成障碍型两类，可有半椎体或楔形变，可混合形成复杂多样的畸形；③神经肌肉性脊柱侧弯；④神经纤维瘤病合并脊柱侧弯；⑤间质病变所致脊柱侧弯，如马方综合征及埃一当二氏综合征；⑥后天获得性脊柱侧弯，如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧弯[]。

脊柱后凸指脊柱矢状面上发生了超出正常范围的屈曲畸形，形成脊椎过度后凸。其病因也有多种，有原发性病因，以青少年脊柱后凸即休门氏病（Scheuerman病）为主，但更多见的是后天获得性脊柱后凸，包括强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱创伤、脊柱退行性变等多种病因[]。

2.1.2.2脊柱侧弯和脊柱后凸畸形严重程度的评估

脊柱侧弯畸形的严重程度最常用Cobb角表示，其测量方法为：首先根据脊柱正位X线摄影确定主弯的上端椎和下端椎，在上端椎椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体下缘也划一横线。对两横线各作一垂直线，这两条垂直线的交角就是Cobb角，如图2所示。

脊柱侧弯的测量是在冠状面上，而脊柱后凸则是测量矢状面上后凸的Cobb角和脊柱后凸半径（见图3）。脊柱后凸半径可以衡量后凸是否成角，成角畸形更容易使畸形加重。

2.1.2.3脊柱畸形对肺功能的影响

脊柱侧弯越严重，肺功能受累越明显。脊柱侧弯的顶端椎越靠近胸部，肺功能损伤越大。严重的脊柱侧弯可导致肺实质永久性损害，甚至出现呼吸衰竭、肺源性心脏病和死亡。胸段脊柱侧弯时，常见限制性肺容量降低，患者肺活量下降，总肺容量、功能残气量、深吸气量和补呼气量也降低。脊柱侧弯时，由于出现胸壁畸形，呼吸肌不能正常作功，胸壁顺应性下降。因为肺的生长发育是在8岁之前完成，所以当脊柱侧弯发生的年龄较小时，将影响肺部发育。有研究表明，发病年龄小的脊柱侧弯患者的肺泡数量显著减少，气体交换功能显著减弱，并易出现肺动脉高压。在脊柱侧弯畸形患者中，动脉血气常显示动脉低氧血症，而动脉血二氧化碳分压和pH值通常正常。尚无研究证实，脊柱侧弯程度与动脉血氧饱和度降低之间的关联。有研究发现，肺活量低于预计值50％和Cobb角大于100°的患者发生呼吸衰竭的风险增加[4,5]。

关于脊柱后凸对肺功能影响的研究较少。一项关于骨质疏松所致脊柱后凸与肺功能关系的研究表明，骨质疏松所致脊柱后凸患者的肺活量轻度下降，并且其下降程度与压缩性椎体骨折数量以及后凸程度相关[6]。脊柱后凸病因不同对肺功能的影响也不同，如一些因脊柱结核导致脊柱后凸的患者，可能会因肺结核而伴有肺功能受损。

2.1.2.4脊柱畸形对循环系统的影响

一项为期50年对未治疗脊柱侧弯患者的研究表明，脊柱侧弯患者的死亡率为正常人群的2倍，其中60％患者死于呼吸衰竭或右心衰竭。脊柱侧弯患者的心血管病变可能与长期低氧血症、胸壁畸形对肺部的压迫或者脊柱畸形使肺部发育异常有关。

不同病因引起的脊柱畸形对循环系统的累及也有所不同：脊柱侧弯患者常见二尖瓣脱垂；进行性肌营养不良患者10岁后会患心肌病；马方综合征患者可能合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，升主动脉近端动脉瘤和传导异常；脊柱侧弯患者还常合并先天性心脏病；强直性脊柱炎可能导致心脏传导系统异常，动脉内膜病变，二尖瓣和主动脉瓣病变。有报道显示，强直性脊柱炎患者容易发生心肌梗死[7]。

2.1.2.5脊柱后凸畸形与困难气道

脊柱后凸畸形常常造成困难气道。接近颈椎的半椎体所致的脊柱后凸会导致张口、头后仰受限；强直性脊柱炎患者晚期出现颞下颌关节强直、张口受限、颈部不能后仰；脊柱后凸患者的畸形，可能出现在困难气道发生后，使紧急气管造口均受到限制[7,8]。

对脊柱畸形所致困难气道患者进行气管插管，应按照困难气道常规流程进行处理。对于预计到的困难气道，气管插管前应制定插管方案和备用插管方案，插管型喉罩、可视可塑光纤喉镜（视可尼喉镜）、可视喉镜、纤维支气管镜在此类患者中均有成功使用的报道，以清醒纤维支气管镜辅助插管最为安全。在脊柱后凸患者中，因为患者不能平卧，需要将患者下肢垫高或者在侧卧位下进行气管插管。

2.1.2.6脊柱后凸畸形患者术前重点评估内容

麻醉医师进行术前访视时，应关注脊柱畸形的性质、发生部位、发病年龄、严重程度和病因。脊柱后凸畸形的性质将决定手术方式；畸形发生部位越接近胸段，对肺功能影响越显著；发病年龄将影响重要器官的发育，如肺；畸形严重程度也影响肺功能，有研究显示，患者胸椎侧弯大于60°，将使肺功能显著降低，大于100°会使气体交换显著减弱[4]。对于由不同病因引起的脊柱后凸畸形可采取不同的麻醉管理，如结核性后凸可能影响自体血回输，强直性脊柱炎所致的后凸会导致困难气道等。

病史询问应关注患者的运动耐量和心肺储备情况。查体重点是心脏和肺部检查，并警惕是否伴有阻塞性气道或肺实质病变。术前访视要重视气道评估，以便对困难气道做出处理预案。

2.1.2.7为何脊柱畸形矫形术术前要关注神经功能评估？

脊柱畸形矫形术有发生医源性脊髓损伤和神经功能损伤的高风险，术前有神经功能缺损的患者术中发生脊髓损伤的风险增大。术前进行神经功能评估有助于术中脊髓神经功能监测，从而发挥预警作用，与术前神经功能评估相比，术中脊髓功能监测信号改变还能提示畸形矫形术解除神经压迫的治疗效果。另一方面，术前进行神经功能评估，也可以避免将术中医源性脊髓损伤与术前已发生的病变相混淆。

2.1.2.8拟行畸形矫形术患者的术前检查

根据术前脊柱畸形的位置和严重程度，除了常规的术前检查之外，还可以选择性地完善肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图检查。

2.1.2.9术前用药

对于术前伴有明显肺功能下降的患者，应慎用有呼吸抑制作用的镇静剂和镇痛药。根据手术拟取俯卧位，以及可能出现的困难气道，术前应用抑制口腔黏膜分泌的药物十分必要。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

选择全凭静脉麻醉。患者术前置入心脏起搏器，起搏阈值设定为55次/min。入室BP130/80mmHg，心率（HR）78次/min，呼吸（R）18次/min，脑电双频指数（BIS）97，建立有创动脉压监测，开放16G上肢静脉通路一条，连接加温输液装置。

2.2.1.1麻醉诱导以及体位摆放

患者脊柱后凸严重，平卧位头部不能触到手术床，选择右侧卧位进行气管插管。诱导前给予帕瑞昔布钠40mg，阿托品0.5mg。备普通喉镜、可视可塑光纤喉镜、纤维支气管镜。2％利多卡因多次喷口、咽、喉部，然后静脉注入诱导药物舒芬太尼20μg，利多卡因60mg，缓慢静脉输入丙泊酚100mg，待患者入睡后试用喉镜直视暴露声门满意，再给予罗库溴铵40mg，肌肉松弛满意后顺利完成气管插管。诱导完成后BP115/75mmHg。将患者摆放至侧卧位，在B超引导下行左颈内静脉穿刺置管，建立中心静脉压监测。开放另一条16G上肢静脉通路，连接加温输液装置。自两台静脉微量泵分别持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS介于40～60之间。连接脊髓电生理监测各电极。将患者体位摆放至俯卧位，借助可调节特殊体位的手术床和多个软垫，将患者妥善固定，保护头部器官和颈部血管。手术体位摆放见图4。

2.2.1.2麻醉维持

2.2.1.3术中可能事件处理

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1应选择什么监测？

2.2.2.2术中医源性神经损伤的预防及监测技术的选择

2.2.2.3什么是体感诱发电位？其术中监测可靠性如何？

2.2.2.4什么是运动诱发电位？其监测有什么优点？

2.2.2.5全身麻醉药物与全身麻醉状态对脊髓功能监测有什么影响？

2.2.2.6术中空气栓塞并发症的发生、预防及处理

2.2.2.7脊柱后凸畸形矫形术的出血量以及出血部位

2.2.2.8血液保护技术在脊柱后凸畸形矫形术中的应用

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2本例患者的术后管理实践总结

（此处内容略，具体请见全文）

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