脊柱结核的流行与综合治疗管理2发病

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脊柱甘露语林

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之天，第篇

作者：张军副主任医师

审校总编辑：王海强教授

2发病机理

脊柱结核致病菌是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌有60种之多，但只有少数与人类致病有关。结核易感部位为肺部或泌尿生殖系统，约50%的结核患者有原发肺灶或肺结核史。脊柱结核是一种继发性感染，通常通过血行播散发生的。然而，目前尚不清楚脊柱结核的发生是否需要其他部位的活动性病灶，或发生脊柱结核是否意味着患者具有传染性。与大多数脊柱感染不同，95%的脊柱结核病灶始于椎体前部。感染的传播途径可能是动脉途径，也可能是从无阀静脉丛（Batson椎旁丛）传播到椎体中央。感染倾向于在前纵韧带下向后方椎体内扩散。由于芽孢杆菌所固有的蛋白水解酶的缺乏，椎间盘往往最后受到影响。10岁前儿童椎间盘的营养多来自血管，10岁后软骨板上的血管才逐渐封闭，因此10岁以内儿童的脊柱结核也有始发于椎间盘的可能。如果不治疗，脊柱结核的骨性侵袭最终会破坏椎体部，导致脊柱后凸畸形。

在47%的病例中，椎体前方的骨破坏是破碎的(A)；骨溶解的占34%(B)；骨膜下的占30%(C)；局限伴硬化的占10%(D)。

3脊柱结核发展的自然史

脊柱结核是感染性疾病的一种慢性表现形式，只有20%到30%的脊柱结核患者有临床症状。它的潜在进展可能会导致三个主要临床特征:(1)冷脓肿；(2)神经系统损害；(3)脊柱后凸畸形。冷脓肿是源于感染椎体的脓肿集合，周围无炎症反应。在70%的脊柱结核中可以发现冷脓肿，它们生长缓慢，没有蛋白水解酶，沿椎旁梭状扩散，因部位不同而产生不同的症状。

10%椎旁冷脓肿发生于颈椎和上胸段，咽后脓肿可导致吞咽困难、声音嘶哑和呼吸困难。

40%-50%冷脓肿发生在下胸段椎旁，可引起背部梭形包块。

35%-45%冷脓肿发生在腰椎，向下延伸至腹股沟韧带下方，出现腹股沟/大腿，它也可以沿着髂血管走形进入臀肌区域。

在发达国家，约有10%至20%的脊柱结核患者会出现神经损害症状，在发展中国家为其2倍。颈椎和胸椎结核发生神经损害更为常见，而椎管宽大的腰椎结核很少发生神经损害。压迫性损害的早期症状是根性疼痛、局部肌肉无力和受累神经根的感觉改变。最终神经症状会发展为脊髓病和截瘫，颈椎结核甚至会发展为四肢瘫痪。Hodgson是脊柱结核研究的早期外科创新者之一，他将神经系统的改变分为早发性和迟发性。早发性神经功能障碍发生在感染处于活动性和未治疗状态时，是由冷脓肿、干酪样结核碎片或肉芽肿的团块效应引起的脊髓压迫所致。由脊柱结构破坏引起的脊柱机械不稳定也会发生早发性神经损害。脊髓本身也会被感染，而脊髓水肿会导致神经功能障碍加重，在少数情况下脊髓动脉炎可导致脊髓血栓形成和脊髓缺血。迟发性神经功能损害是在治疗和治愈结核性病变后出现的神经功能障碍，其可能发生在活动性疾病之后数年甚至数十年。硬膜的纤维化会导致脊髓受压，使其更容易受伤和瘫痪。然而，导致迟发性神经系统损害最常见原因是脊柱结核所导致的脊柱严重后凸畸形。畸形本身可导致脊髓受压，它还可以导致椎管内继发性骨桥形成，甚至可以导致脊髓横断。脊柱结核后期发生脊柱后凸畸形是脊柱结核自然史的重要组成部分，后凸最初是由椎体的前部结构破坏引起的，随着对结核的治疗，这种破坏就停止了。椎体塌陷的大小和位置将影响矢状面畸形的程度：A型椎体重建是椎体破坏最小且后柱完整的结果；B型椎体重建是由于上体前下缘位于下椎体上，造成40~60度后凸；当上躯体的前缘位于下躯体的前缘时，典型的C型重构发生，并引起大于度的后凸。

A型椎体重建是指椎体破坏小，后柱完整；B型椎体重建是指上椎体前下缘位于下椎体上，造成40~60度后凸；C型是指当上椎体的前缘位于下躯体的前缘时，通常会引起大于度的后凸，并继续进展。

在诊断为脊柱结核的成年人中，后凸畸形通常小于30度，治疗后该畸形平均会进展15度，然后保持固定畸形，然而大于60的后凸将继续进展。在儿童病例中，由于椎体和终板的破坏加上脊柱的继续生长，可导致畸形的进展。40%的儿童病例脊柱后凸会进展，40%会改善，20%脊柱后凸保持不变。

Rajasekaran等发现通过X线平片上的一些早期危险特征表现，可以预测后期脊柱畸形是否会发生进展。因此早期畸形角度（60度）、脊柱具有生长潜能、X线早期危险征象是预测脊柱结核畸形进展的三个重要方面。

脊柱结核后凸畸形后期会发生进展的4个早期X线危险征象：椎小关节发生分离、冠状位成角侧凸、椎体侧方移位、椎体倾倒(病变正上方的椎体向前倾斜，其前缘与病变下方椎体的上表面接触)

未完待续......参考文献

KhannaK,SabharwalS.Spinaltuberculosis:a