病史
男，63岁，因“进行性四肢感觉及运动障碍十天”入院。
CT扫描
二维重建
MR扫描
T1WI矢状位
T2WI矢状位
T2压脂矢状位
T2WI横断位
编辑/校对：周佳莹/王远成
病理结果：椎体旁硬膜外脓肿
椎间盘化脓性感染—硬膜外脓肿
概述
椎间盘信号改变，T1WI呈等低信号，T2WI及压脂呈混杂高信号，脓肿急性期可有弥散受限，椎间隙无明显改变。硬膜外脓肿是一种位于椎管内硬脊膜外间隙的化脓性炎症，属于神经科少见的严重急症，致死率和致残率很高。
好发人群：男性女性，大多发生在50岁的患者。
好发部位：胸椎最多见，其次为腰椎，颈椎相对较少。
病原菌：主要为金葡菌（60%），也可为阴性结果、革兰氏阴性菌等。
病理改变及MRI信号形成机制
1、渗出——主要为液性成分从细胞内往细胞外、血管内往血管外渗出，使细胞外含氢离子的水分子数增多，MRI呈现长T1长T2信号。
2、变质——变性、坏死、液化。一般从病灶中心开始，使病灶内的水分子数目明显增加，也促使病变呈长T1长T2信号改变。
3、增生——主要指肉芽组织和纤维组织增生，主要从脓肿周围开始，逐渐向病灶中心进展。由于肉芽组织含氢离子数较多，当以肉芽组织增生为主时呈长T1稍长T2信号，以纤维组织增生为主时呈长T1短T2信号，脓肿中晚期，以后者为主。脓肿周围有含铁血黄素时，脓肿壁见长T1短T2信号环。
影像学表现
1、大多发生在硬膜囊背、外侧，呈条片状不规则形状，沿硬膜外腔或周围脂肪间隙分布延伸，其上、下硬膜外腔增宽，相邻脊髓及硬膜囊向对侧受压、移位，可合并椎间盘炎或椎体骨髓炎；
2、MRI示：急性期脓肿表现为长T1长T2的脓腔及等或略低信号的壁，少有分隔；随着病情的进展，病灶可逐渐缩小，壁逐渐增厚，部分脓腔消失，T1、T2信号逐渐缩短，倾向于等信号，呈肉芽肿性变；
3、增强扫描：脓肿壁或肉芽肿性变均表现为明显强化，急性期典型表现为环形强化，腔内无强化。
典型的成熟期脓肿征象
1、脓腔本身，长T1长T2信号，脓液较稠密时T1信号偏高，不强化；
2、脓肿壁，长或稍短T1长T2，当脓肿壁纤维组织增生明显和含铁血黄素较多时，周围呈现为一薄层短T2信号；
3、分隔，脓腔绝大多数是单一的，偶可有分隔，呈T2WI较脓液低的线状信号影，T1WI较脓液信号稍高，分隔均匀、光滑，均匀强化；
4、硬膜外腔增宽；
5、脂肪信号消失，硬膜外腔内脂肪受到炎症的侵袭，发生充血、水肿、坏死、液化，使脓肿区的脂肪信号完全或部分消失；
6、脊髓移位，相邻的脊髓、硬膜向对侧移位；
7、骨质改变，一般性细菌感染多数不引起相邻骨质改变，但少数会有相邻骨质充血、水肿，T2压脂可见高信号；
8、软组织肿胀，可出现长T1长T2信号信号改变。
鉴别诊断
1、椎间盘结核性感染—冷脓肿：
多起病缓慢，无发热或仅有低烧，全身中毒症状不明显，血象不高或仅淋巴细胞高。椎体改变：常发生于相邻2个椎体；多累及椎体，附件极少受累，后期椎体可融合；椎间盘破坏更具特异性（椎间隙变窄，椎间盘呈T1WI低或略高信号，T2WI混杂高信号，髓核破坏，异常强化）。多伴有脊柱结核或其他部位结核，肉芽肿性变机率较高。
2、硬膜外肿瘤：
包括硬膜外原发性肿瘤、转移瘤等，病灶多局限，转移瘤可多发。MRI表现上T1WI多呈等信号，T2WI多呈略高或等信号，增强扫描多呈明显均匀强化，转移瘤可伴有椎体或椎弓的破坏，并可找到原发灶，早期一般不侵犯椎间盘，后期也可侵犯。脊索瘤，起源于胚胎残存的脊索组织，好发于骶尾部、颅底斜坡等中线区，多见于40-60岁中老年男性，可见较大的软组织肿块影，以长T1长T2信号为主，多伴有骨质破坏，肿块内可见钙化、坏死、囊变、出血，增强呈不均匀强化，囊变区无强化。
3、硬膜外血肿：
多数有明显外伤史，无发热病史，可由高血压导致自发性血肿产生；可合并脊柱骨折等表现；临床可分为自发性和继发性两大类。大多矢状位表现为脊髓背侧硬膜外的梭形占位，MRI成像T1WI呈等或略高信号，T2WI呈高信号，其中可混有低信号或极低信号，与血肿不同时期的信号变化有关。增强扫描仅可见血肿壁的强化，以慢性期明显。
治疗
手术治疗首选，常用的手术方法为椎板切除术、椎板切开术、经皮穿刺引流术等；保守治疗，适用于未出现神经功能障碍的患者、不能耐受手术者，尽早确定病原菌及应用有效抗生素十分重要；最近的研究证明，较小的、没有临床症状的、放射学检查脊髓没有受压者可单独使用抗生素治疗，效果也很好。
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