退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择

关于退变性脊柱侧凸相关内容见退变性脊柱侧弯概述DeNovoScoliosis

关于退变性脊柱侧凸近端融合椎选择详见退变性脊柱侧凸（DS）近端融合椎（UIV）的选择

关于退变性脊柱侧凸侧弯进展加重因素分析，详见退变性腰椎侧弯，侧弯进展原因分析

远端融合椎的选择

成人退变性脊柱侧凸远端融合椎的选择一直存在较大的争议，选择的基本原则是选择旋转中立的稳定椎。由于成人退变性侧凸的顶椎通常在腰3-4，所以腰5成为下固定椎的首选。

选择腰5作为下固定椎，需要满足以下条件：

1、L5-S1节段无明显退变（包括椎间盘及关节突两部分），无椎管狭窄、无腰椎峡部裂、无椎间滑移。

2、L5椎体冠状面上倾斜＜15°，并在整体上无矢状面及冠状面失平衡。

3、年龄（越年轻，保留的意义越大）

选择腰5作为下固定椎，收益：

1、保留了腰骶部的活动、减轻了S1应力和骶髂关节应力、减少了内固定失败率；

2、减少了手术时间，降低手术风险；

3、减少了融合节段，降低和内固定相关的并发症；

4、降低假关节发生率；

5、不融合L5/S1，避免进行°融合和骨盆的固定；

6、减小对髋关节功能和步态的影响，尤其当髋关节存在骨关节炎时。

选择腰5作为下固定椎，承担的风险：

1、术后L5-S1退变加重，发生率61%（文献报道）；

2、术后矢状面或冠状面失平衡，发生率42%（文献报道）；

3、内固定失败，表现为腰5螺钉的松动、拔出或断钉。发生率18%（文献报道）；

选择骶1作为下固定椎，需要满足以下条件：

1、侧凸或后凸畸形累及腰骶部交界区；

2、在L5~S1节段存在椎间盘退变及椎管狭窄或腰骶部不稳；

3、有L5/S1椎板切除手术史，后方结构不完整。

4、腰5椎体倾斜＞15°；

5、融合节段长，近端融合椎位于T12节段及以上；

6、术前矢状面、冠状面失平衡。

7、腰5节段失败后翻修手术

选择骶1作为下固定椎，收益：

1、保护L5椎弓根螺钉、允许对L5神经根进行减压、解决腰5-骶1间盘进行性退变问题；

2、获得更满意的矢状位矫形效果。

选择骶1作为下固定椎，承担的风险：

1、手术暴露范围增大、时间延长、相关的并发症增多；

2、可能引起骶髂关节和髋关节退变、步态改变，尤其当患者已有髋关节骨关节炎时；

3、L5/S1假关节、内固定失败发生率42%（文献报道）。

增加双侧髂骨固定或S2骶骨螺钉固定考虑因素：

1、骶1椎弓根内是大量松质骨，螺钉把持力有限；

2、年龄大于65岁，严重骨质疏松；

3、冠状面、矢状面失衡严重，上方固定点在胸椎区域；

4、骶1手术失败的翻修手术。

增加双侧髂骨固定或S2骶骨螺钉固定收益：

1、保护骶1螺钉，增加固定可靠性；

2、增加生物学稳定、改善腰前凸、增加椎间隙和椎间孔高度、减小椎间孔狭窄。

增加双侧髂骨固定或S2骶骨螺钉固定风险：

1、腰椎活动度丢失，腰部僵硬感明显。

2、骶髂关节疼痛。

3、内固定失败

个人总结：保留的功能越多，术后发生相关风险越高。融合的越多，功能越差。

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