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欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）于年6月发布了《外科临床营养指南》，该指南从代谢和营养的专业角度指出手术病人在围手术期应该如何饮食，其专业版解读也早已在《中国实用外科学》刊登。作为权威的外科学指南，当然也适用于我们脊柱外科，那么本文结合该指南，从脊柱外科医生的角度来看，应该指导患者如何饮食？
该指南的核心要点是：营养治疗应全程贯穿于手术病人的围手术期管理；避免围手术期的长时间禁食；术后尽早恢复经口进食；如有营养不良风险应尽早开始营养治疗；围手术期良好的代谢调节（如血糖调节）；降低手术造成的应激性分解代谢和减轻对胃肠道功能的影响；术后尽量缩短气道管理中麻痹性药物的应用时间；促进蛋白质合成和动员肌肉功能的恢复。
具体到患者关心的几个问题，做一下解析。
1.术前应该如何禁饮禁食？
住院手术的患者一般会被医生告知要禁饮禁食，但是最新的理念认为：对于大部分病人没必要在术前一晚即开始禁饮禁食，没有特殊误吸风险的手术病人允许在麻醉前2小时口服清流食。清流饮食包括（但不限于）葡萄糖水、淡水、电解质水、经过滤没有果肉的果汁、鸡清汤、鱼汤、医院专门为患者准备的术前饮料等等，一般而言清流饮食可以理解为无渣食品，但不包括牛奶酸奶。饮用量一般推荐为：术前一晚口服mL，术前2h口服mL。
术前一晚和术前2h口服碳水化合物可减轻病人围手术期口渴等不适感，对于实施大型手术病人有助于减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，有利于术后患者胃肠功能早期恢复。
患者在麻醉前6h可以进食固体食物，包括日常食品米饭、面条、蔬菜，瘦肉等，不过值得注意的是，脂肪的胃部排空时间接近6小时，所以不推荐术前6小时使用油腻的食物比如肥猪肉，清淡而有营养较为合适。我科脊柱患者常规推荐饮食为清淡的粥类食品，比如大米粥，瘦肉粥。
术后尽量不中断经口进食。大部分病人可在术后数小时内恢复包括清流食在内的经口进食，一般术后2小时患者意识清楚后，就可以少量口服清流食，术后6小时排气后可进食固体食品。
2.如何判断患者是否需要特殊营养支持？应该如何支持？
年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：（1）BMI＜18.5。（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%或3个月内体重下降＞5%）（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fatfreemassindex，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）。
通俗而言，瘦弱体型和严重消耗性疾病（体重下降明显）的患者术前应该进行营养支持。营养支持首选口服营养方式，次选为管饲营养（也就是胃管）。
对于大多数患者而言，通过日常饮食补充营养是最经济、最便捷的方式。食物除去要求营养均衡，易于消化外，最重要的富含优质蛋白质。富含优质蛋白的食品推荐鱼类、禽类、蛋类和奶制品；牛肉也是优质蛋白，但蛋白分子较大，不利于消化，相对与鱼类和禽蛋类更难吸收；猪肉脂肪含量最高，消化吸收的难易度介于鱼类和牛肉之间，如果要吃，一定要吃瘦猪肉；植物蛋白缺乏必须氨基酸，营养不够全面，建议首选动物蛋白。
特殊情况下，需要补充蛋白制品。指南建议对于大多数患者，标准整蛋白配方粉是合适的，目前尚无证据表明使用免疫增强营养配方蛋白粉优于标准营养配方蛋白粉，也就是在院内和药房买到的正规的标准蛋白粉就足够我们营养支持所用了。
脊柱外科的手术患者，一般应用肠内营养就足够了。对不得已需要使用肠外营养（静脉输液方式）的患者，应首选全合一（三腔袋或药房配制），而非输注多瓶不同的液体，尽量减少输液量。已有证据表明：围手术期大量输液导致组织水肿，是术后发生肠麻痹和胃排空延迟的主要原因。因此，外科医生逐渐摒弃过去大量输液的观念，减少输液入量，术后予早期口服营养补充或管饲肠内营养，加速胃肠道功能恢复并减少了术后并发症的发生。
3.营养支持的时间应该从何时开始？持续多久？
指南指出：术前肠内营养/口服营养补充剂应在入院前使用，以避免不必要的住院治疗和降低院内感染的风险。有严重营养风险的患者应在大手术前接受营养疗法，即使手术，包括那些癌症，也必须推迟，这个时间为7～14天是合适的。
对于脊柱外科患者，尤其是择期手术的患者，入院前一到两周应该根据自身的营养状况，早期加强饮食，加强高蛋白食品的摄入，必要时提前进行门诊营养评估，开始口服蛋白粉营养支持。
营养不良是影响骨科手术预后的重要因素，因此住院期间建议对营养状况进行监测。对营养不良患者，建议给予额外的口服营养补充剂甚至肠外营养，并在出院后继续营养疗法及合理的膳食指导，直至彻底康复，对于脊柱外科患者，这个过程可能一般需要三个月甚至更长。
这些也体现了本指南的核心思想之一：营养治疗应全程贯穿于手术病人的整个治疗和恢复期。
魏劲松主任
医院脊柱退变与畸形外科主任，脊柱畸形专病中心负责人。教授、主任医师、医学博士、硕士研究生导师，年广东省杰出青年医学人才。广东省医学教育协会脊柱外科分会副主任委员，医院学会修复重建外科分会副主任委员，广东省医学会骨科分会常务委员，广东省康复学会骨肿瘤分会常务委员，湛江市医学会骨科分会副主任委员，湛江市医学会脊柱外科分会副主任委员。从事骨科20余年，对骨科各种疑难疾病有丰富的临床经验。自医院在粤西地区率先创建脊柱外科以来，一直从事脊柱外科工作，积累了大量脊柱外科临床经验。曾在美国西部脊柱外科中心、美国圣地亚哥脊柱外科培训基地、医院、医院、医院、第三医院、医院等地专门学习脊柱外科及微创外科。擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、脊柱侧弯、后凸畸形、脊柱结核、脊柱感染、脊柱肿瘤、脊柱骨折、颈肩腰腿痛疾病，以及骨质疏松症、骨肿瘤的诊断治疗及微创手术治疗。在粤西地区率先及大量开展了脊柱微创手术，上颈椎手术，脊柱肿瘤椎体全切除及稳定性重建术，脊柱侧弯、后凸畸形矫形术，重度胸椎黄韧带骨化等高难度手术。骨科及脊柱微创外科手术技术达到国内先进水平。发表论文40余篇，其中以第一作者或第一通讯作者在国外发表SCI论文9篇，最高单篇影响因子6.35。作为项目负责人获得广东省自然科学基金资助项目一项，广东省科技计划资助项目一项。
魏劲松主任
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