作 者：宋滇医院
编 辑：许医院
视频导读
胸腰椎压缩性骨折是临床最为常见的骨质疏松性骨折，治疗不当会导致继发性后凸畸形，引发或加重腰背部疼痛、迟发性神经损伤，严重者出现功能障碍，甚至瘫痪等并发症。对于已经出现后凸畸形的病例而言，严重的骨质疏松往往导致螺钉的把持力下降，从而出现松动、退出以及内固定失效等并发症。
因此，在获得良好矫形的同时如何重建并维持脊柱的稳定一直是此类疾病临床治疗的棘手问题。本视频中，宋滇文教授通过讲解以下内容，带您掌握骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的内固定手术治疗策略：
1.骨质疏松性脊柱骨折的分类；
2.后凸畸形截骨重建钉道强化内固定手术的适应证；
3.截骨技术；
4.内固定策略。
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视频重点
重点一：骨质疏松性脊柱骨折的分型
（一）Genant半定量法：根据椎体高度以及椎体投影面积的丢失程度等放射学表现将其分为4级（如图1所示）。
贡献：最早的骨质疏松性脊柱骨折分型，但是该分型只通过放射学表现分型，没有结合患者症状和MRI影像资料，不能较好的指导临床治疗。
图1Genant半定量法
（二）Heini分型：主要根据临床特点进行分型（如图2所示）
贡献：Ⅰ型和Ⅱ型建议PVP或PKP，Ⅲ型建议原位固定融合加强化，Ⅳ型建议截骨重建钉道强化内固定术。
图2Heini分型
（三）陈旧性OVCF分型：
根据椎体高度的丢失程度以及临床特点，将其分为3期（如图3所示）。
贡献：Ⅰ期和Ⅱ期建议采用椎体强化术，Ⅲ期推荐采用内固定术。
图3陈旧性OVCF分型
（四）胸腰段OVF的严重程度评分评估系统
从形态学改变、MRI检查、骨密度、临床表现四个方面进行评分，总分（T）为0-8分（如图4所示）。
贡献：T4分者可给予保守治疗，T=4分者根据患者耐受程度、患者意愿以及对生活质量的要求采用保守治疗或椎体强化手术。T≥5分者建议手术治疗（椎体强化手术或开放手术）。
图4胸腰段OVF的严重程度评分评估系统
（五）OVF不愈合分类
Patil等结合临床症状与影像学表现将OVF不愈合分为无神经症状和伴有神经症状两种类型。然后根据椎管内占位情况以及后凸畸形的大小又分为5个亚型（如图5所示）.
贡献：该分型较为细致，且提供了手术方案和截骨策略，具有较强的临床指导意义（如图5所示）。
图5OVF不愈合分类
重点二：后凸畸形截骨重建钉道强化内固定手术的适应证
必备条件：
1.明确诊断为陈旧性骨质疏松性胸腰椎骨折；
2.胸腰背部顽固性疼痛，经保守治疗无效或伴有神经症状；
3.症状与骨折部位一致。
并且至少符合以下其中一项：
1.后凸成角大于30°；
2.后凸成角小于30°，但是后凸畸形进行性加重；
3.骨水泥强化为禁忌证或失败病例。
截骨重建钉道强化内固定手术的适应证
重点三：截骨技术
1级截骨：切除下关节突和关节囊，包括Chevron截骨、后伸位截骨和SPO等，平均一个节段可以矫正5°-10°畸形。
1级截骨
2级截骨：切除上下关节突和黄韧带，选择性切除椎板和棘突，包括Ponte截骨。
2级截骨
3级截骨：楔形切除部分椎体和后方结构，保留椎间盘及上下终板完整，包括PSO、环形楔形截骨、多节段椎体切除、闭合式楔形截骨等。
3级截骨
4级截骨：椎体楔形截骨，完全切除后方结构、终板和邻近椎间盘组织，包括BDBO。
4级截骨
5级截骨：切除整个椎体，所有后方结构、椎弓根级相应的椎间盘，包括VCR截骨。
5级截骨
6级截骨：完全切除1个以上的椎体和相应的椎间盘，包括VCRs。
6级截骨
重点四：骨质疏松后凸矫形的截骨策略
1.麻醉后椎体高度基本恢复者，建议行椎体骨水泥强化；
2.前柱无融合、多节段后凸畸形者，建议行后柱截骨术（PCO）；
3.椎体僵硬、前柱融合者，建议行三柱截骨术（PSO）；
4.严重僵硬的胸腰椎成角或骨水泥强化失败，建议行三柱截骨术（VCR）。
骨质疏松后凸矫形的截骨策略
重点五：骨质疏松后凸矫形的内固定策略
可通过改良力学环境、螺钉设计和手术技术来增加螺钉的把持力和稳定性。因此，我们建议：根据术前骨密度来选择内固定的方式，当-2.5T-1时，选择皮质骨螺钉或膨胀螺钉或骨水泥螺钉。当T≤-2.5时，选择皮纹空心有孔骨水泥螺钉。
骨质疏松后凸矫形的内固定策略
小结
老年骨质疏松后凸畸形患者往往存在较多的基础疾病，临床诊疗时需要多学科合作、综合评估。对于每例患者，我们应根据个体差异，选择合适的内固定技术和截骨矫形技术。此外，在掌握良好外科技术的同时，规范、合理地抗骨质疏松治疗亦不容忽视。
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