多节段脊柱结核手术治疗

多节段脊柱结核手术治疗

贺文唐荣勇李奕敏杨俊肖国保张乾坤代林吴仕甫

中国人民解放军第医院脊柱外科湖南怀化

探讨多节段脊柱结核的手术方式。

采用后入路内固定，侧前方病灶清除，钛网植骨融合术。

19例患者得以随访，时间为11～24个月，结核病灶愈合，脊柱融合。

多节段脊柱结核后入路手术治疗是可行的。

多节段脊柱结核在脊柱结核中约占10%

［1］，多伴较大脓肿，脊柱后凸畸形及神经损害。其危害程度远远大于单节段脊柱结核，手术治疗难度相对较大。作者近3年来采用后入路内固定，侧前方病灶清除，钛网植骨融合术，治疗多节段脊柱结核19例取得良好的效果，现报告如下。

1临床资料

19例患者中男9例，女10例;年龄21～49岁，平均32岁。T5、6、78例，T7、8、94例，T9、10、例，L3、4、54例。15例伴有不全（Frankel分级B～E级），B级3例，C～D级7例，E级5例。X光、CT及MRI检查:19例患者均有不同程度的椎体破坏，椎体高度下降，椎间隙变窄，及后凸畸形（Cobb角30°～50°）。19例均合并肺部结核，均合并椎旁冷脓肿。

2治疗方法

2.1一般治疗

术前常规四联抗痨2～3周，待血沉以及C反应蛋白下降，血红蛋白上升至10g以上，全身情况好转实施手术。术前3天、术中以及术后3天静脉滴注异胭肼。术后继续抗痨1～1.5年，术后卧床2～3周，支具保护下床活动，定期复查血沉、C反应蛋白以及血常规、肝肾功能。每月复查X片，半年复查CT，了解植骨融合情况。

2.2手术治疗

（1）麻醉:采用气管插管下全麻。

（2）体位:俯卧位，以直视下操作，利于病灶显露及清除为原则。

（3）入路:全部选用后入路。

（4）病灶清除:先行全椎板切除，咬除一侧或双侧椎弓根，侧前方入路显露病灶，胸椎切断1-3根肋间神经，腰椎牵开神经根及硬膜，清除脓液、干酪样物质、肉芽组织，并切除病椎上下破坏的椎间盘，然后清除病灶残椎及死骨，如果残椎无后凸及椎管内无结核组织则可保留部分残椎利于椎体间植骨及内固定的安放。

（5）植骨:选取椎板咬除骨以及自身髂骨填入钛网，行节段性植骨。必要时行后外侧植骨，以达到°植骨。

（6）内固定:椎弓根螺钉长节段内固定，单钉可以植入保留的残椎上，增加植骨节段的稳定性。

（7）局部处理:植骨/内固定后用抗生素盐水冲洗病灶，局部留置链霉素1～2g，异烟肼0.1～0.2g。术后留置创腔引流管。

3结果

平均住院23.8天，术中输血～ml，平均ml。复X片内固定稳妥，后凸畸形基本矫正（Cobb角0°～15°）。切口均一期愈合，无窦道行成，19例患者术后均无神经症状加重，15例术前合并不全瘫患者，术后Frankel分级C～E级。所有患者术后4～8个月均融合，脊柱内固定无松脱断裂，椎间高度无明显丢失。随访期无病灶复发。

4讨论

4.1病变特点

多节段脊柱结核临床特点为病程长，中毒症状重，分型多为边缘型结核。X光显示:破坏以相邻2～3个节段为主，椎体破坏重，椎间盘破坏，椎间隙变窄，并有后凸畸形，大多有椎旁冷脓肿形成。CT显示:椎体的广泛性破坏，有沙粒状死骨碎片和骨质增生硬化及骨窦道形成，病灶常侵蚀椎管。远端椎体破坏均为前缘虫蚀样改变，椎间盘无明显破坏，多为脓肿浸润所致，一般不侵蚀椎管。MRI对病灶范围、脓肿大小以及神经侵袭情况显示更清晰。

4.2植骨及内固定

一期前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核，已得到广大学者的认可［2］。但前路手术不仅创伤大，内固定强度不如后路椎弓根钉棒，而且不易矫正后凸畸形。多节段脊柱结核，其特点为破坏节段多，对于植骨及内固定要求更高，有学者报道长节段植骨选用钛网代替优于长段髂骨或腓骨植骨［3］。病变区残椎的保留，利于分段植骨及内固定，但残椎的处理上，应注意不要为了刻意保留残椎而保留，保留的残椎一定要确保无空洞或硬化壁，达到正常或接近正常椎体骨质为止，才能达到彻底根治的目的，为植骨及内固定创造条件［4］。多节段脊柱结核的外科治疗，可大大缩短治疗时间，减轻患者痛苦，减少并发症的发生。但其手术时间长、创伤大、对内固定及植骨方面均有特殊的要求，术前一定要严格掌握适应证，做好充分的术前检查及准备，把握好手术时机，切

记不要以手术代替化学治疗。

1饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社，，.

2金大地，陈建庭，张洁，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰结核.中华外科杂志，，38（12）:-.

3王冰，吕国华，马泽民，等.前路病灶清除、钛网植骨融合及内固定治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志，，14，（12）:-.

4王自立，杨伟宇，金卫东，等.病变椎体部分切除、髂骨植骨及内固定术治疗脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，，14，（12）:-.

附图：

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