科普脊椎退变性疾病的阶梯性治疗

在当今日新月异的信息化时代，智能手机、平板电脑等先进通讯设备的诞生，正颠覆着人类原有的生活轨迹；室内作业工种的增加，使得一部分职业群体再不必频繁走动就足以应付繁琐的日常事务。由此导致生活压力、工作压力日益增加，长期操作电脑和伏案工作已成为威胁脊柱健康的一大因素。

颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱、腰椎退变性侧弯、椎间盘源性腰痛等，这些专业名字已经越来越被老百姓所熟知和困扰。从病因学角度，这类疾病的发病均与椎间盘的退行性改变有密切关系，有学者将这类疾病统称为退变性椎间盘病(DegenerativeDiscDisease,DDD)。脊椎退变性疾病的发生率日趋增多，并且发病表现出年轻化的趋势，发病年龄已从原来的40～65岁前移至20～50岁，男女比例为4∶1。腰腿痛患者约占外科门诊患者的50%，占骨科门诊患者的70%左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊患者的20%左右。其中，颈痛、腰腿疼痛更是常见的主诉症状之一。

椎间盘是人体退变最早的器官之一，在多重因素的作用下，会随年龄增长发生不可逆的器质性改变，导致椎间盘原有的吸收负荷、分散应力功能渐渐减退。由于现代人腰肌锻炼少、坐姿不良、长时间使用电脑等，使椎间盘组织加速老化，退变严重者甚至会出现压迫神经、神经和血管的症状。

以腰椎为例：椎间盘测压实验发现，人体在直立位时，第3腰椎间盘内压力负荷量约为70kg；如果腰椎向前屈曲，则可达kg，在此情况下再负重20kg，间盘内压力可升至kg。同时，不同坐姿下的腰段脊柱负荷为站立位的1.8～8.9倍。因此，以腰痛为主要特征的脊柱退变及损伤的发病呈现出年轻化的趋势。

患者的临床症状个体之间差别较大，就诊时首要的是要明确诊断。明确的“定性”诊断（是否是腰椎引起的）和“定位”诊断（具体是哪个节段）是制定个体化阶梯治疗措施的基础。这需要结合病史、查体、必要的影像学检查（X片、CT、MRI），有时甚至需要肌电图、椎间盘造影、神经根阻滞、封闭等才能做出准确的诊断。

诊断明确了，在选择临床治疗措施时需结合患者的病情、综合考虑各个因素（如年龄、治疗目标及经济、全身情况等），与患者充分沟通，制定个体化的阶梯微创治疗方案。

个体化的阶梯微创治疗方案

对于DDD的治疗，一般是根据临床诊断和疾病分期，遵循从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定，最后到融合固定的治疗阶梯原则。在不具备严格的手术适应症，且非手术疗法能够有效缓解或消除患者病痛的情况下，临床医生通常不主张采取手术治疗。

一、早期——有症状无体征，椎间盘纤维环完整，致病因素以局部炎症为主。本阶段治疗的首选仍然是保守治疗：适当休息、加强腰背肌锻炼、理疗、牵引、消炎止痛药、肌松剂、中药、静脉应用脱水药物、骶管封闭、硬膜外封闭等。

以轻度腰椎间盘突出症为例，保守治疗是最基本的治疗方法。患者遵从医嘱适当口服消炎止痛药、肌肉松弛剂及神经营养药，并配合积极的牵引治疗和生活保健，有效缓解率能达80%以上。事实上，在有症状的患者当中，需手术者仅占10%～20%。

腰椎硬膜外注射治疗是通过经皮穿刺方式，向硬膜外腔给予药物以达到治疗效果。硬膜外腔是位于椎管内的一潜在的间隙，此间隙紧邻各节段脊神经和后纵韧带及黄韧带内面丰富的神经纤维及其末梢。向硬膜外腔注入药物，可以改善局部血液循环，抑制炎性反应，同时抑制神经末梢的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环，并可缓解突出椎间盘组织与神经组织的粘连。从而通过化学和机械两种机制缓解椎间盘疾病所引起的临床症状。治疗时间短，仅10至15分钟，治疗后观察2个小时即可离院。

二、中期---明确颈或腰椎间盘突出，可合并纤维环层裂或破裂，有明确神经定位体征，特别是出现感觉障碍、肌力障碍、大小便障碍。本阶段治疗的首选是微创治疗。

近年来，微创理念已贯穿到DDD的治疗阶梯中，因具有切口小、出血少、疼痛小、术后功能恢复快、感染率低等优点，脊柱微创化治疗得到了迅猛发展。在高精手术器械、计算机技术和数码成像技术的辅助下，微创手术凭借小“孔”切口与可视化技术相结合，就可以达到传统开放手术显露好、病灶清除彻底的要求，这样的临床效果为医生和患者所乐见。微创手术：目前开展的方式有等离子、激光等行椎间盘髓核成形术、椎间孔镜下髓核摘除、侧隐窝扩大成形、椎管减压术，椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术、经可扩张套筒椎管减压、经肌间隙入路椎管减压，前路经斜侧向入路椎间融合术等多种治疗方式。

椎间盘及椎间孔镜技术在治疗椎间盘突出症中及椎管狭窄症的治疗效果已经日益得到公认，而且随着技术和设备的进展，此类技术的适用范围在逐步扩大。包括后路椎间盘镜、后外侧椎间孔镜等多种技术，但都是近几年微创脊柱外科的代表技术。通过直径仅有7-8mm的微创通道，在内窥镜下完成椎间盘摘除。手术创伤小，仅缝合一针即可，手术时间短——平均约半小时即可完成一个椎间盘的操作，局麻操作——无全麻、半麻所导致的各种并发症。

三、后期——椎间盘突出合并椎间失稳，老年人椎间盘病，椎间盘病合并椎管狭窄、腰椎滑脱、侧凸等。

本阶段治疗方案：经皮/微创通道下腰椎减压固定术。

开放微创手术：包括微创置钉和微创融合两大核心技术。随着微创技术的发展，腰椎融合技术已经告别过去大手术、大创伤、大出血的尴尬处境，通过特殊工具能够实现微创融合并保证与传统手术一致的高融合率。微创置钉通过经皮介入技术，可通过微创孔道置入椎弓根钉，实现腰椎的有效固定。微创融合技术通过专用微创通道，能够有效避免传统手术对腰背肌肉韧带的破坏，减少术后腰痛的发生。但是同时通过避免对椎旁肌肉和韧带的大量剥离，除减少出血降低创伤外，还能有效避免术后腰背痛的发生。

对于部分年龄偏大、症状严重、合并有严重椎管狭窄、侧隐窝狭窄失去微创手术机会的患者，可选用小切口手术、或经肌间隙入路手术（减少肌肉剥离）、或非融合手术—动态固定（保留腰椎活动度）或微创腰椎融合术；对于合并有不稳、高位的或复发性椎间盘突出等部分患者，一般行腰椎内固定融合术。

上述治疗方医院都已常规开展，关键是：首先明确诊断和病情程度；其次，针对某一个具体病人，根据病情，以“能简单不复杂，能保守不开刀，能微创治疗不开放手术”的全新治疗理念，力求为患者提供安全、廉价、最简单、疗效最大化的最适合该病人的个性化诊疗方案。

脊柱类疾病并没有明显的年龄界限，且更多是由不良的生活习惯导致的，故应养成良好习惯，避免慢性刺激脊柱，造成损伤。一旦确认患有脊柱疾病，医院诊治，切勿拖延治疗，致使本能通过非手术疗法控制的颈腰椎疾病恶化，造成行动受限甚至残疾等不良转归。

作者简介

王健，医务部副主任，副主任医师，博士

从事骨伤科临床、教学、科研工作15年，对骨与关节退行性及创伤疾病颇有研究，尤其擅长颈、腰椎伤病等脊柱退行性疾病的诊治。医院进修，主修脊柱退行性疾病的诊治和手术技术，熟练掌握胸腰椎骨折的前、后路内固定术，腰椎管狭窄症后路椎管减压椎间植骨融合内固定术，胸、腰椎结核的病灶清除+植骨融合内固定术，经皮椎体成形术，微创（MIPPO）技术治疗退变性脊柱疾病及四肢骨折，以及髋、膝等关节疾病的诊治。

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