脊柱诊疗的一场革命一论

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原载：人民网-健康卫生频道-02-03田新宇

一、中医人肩负学术理论创新使命

(一)脊柱疾病诊疗亟待学术创新

自年美国哈佛大学医学院Mixter和Barr合写的“累及椎管的椎间盘破裂”一文在《新英格兰医学杂志》发表、将19名腰背痛病人归因于髓核疝并经手术证实和命名“椎间盘破裂”以后,被人誉为开创了所谓的“椎间盘时代(dynastyofthedisc)”,半个多世纪以来,椎间盘突出引起腰腿痛成为“金科玉律”般的病因病例学说。随之而起的手术切除疗法风靡全球。在国外已有专家认识到椎间盘手术缺点,据年美国骨科医师协会报导,其成功率分别是45%和54%,其中有35%需再次手术。

在中国,这一疗医院。据一些资料报道,国内对椎间盘突出症手术率达80%以上,出现了“三级疯狂”,乃至“滥杀无辜”(专家语)。此外,还有人盲目的为了对付椎间盘,在国内引进一些被外国人已经放弃了的“洋疗法”。但现实告诉我们的是椎间盘手术后,由于椎间盘摘除或者消融,椎间隙变窄,椎体塌陷；另一方面,椎间盘突出症引起的结构力学紊乱,如腰椎侧弯,椎曲变直未能纠正,继发多个椎间盘突出、退变；手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连；手术破坏了脊柱的稳定性,引起脊柱滑移；手术破坏了脊柱的生物力学,从而继发创伤性骨、纤维结构增生；全椎板或半椎板切除后,后方软组织突入椎管并与硬膜粘连；脊柱融合术后引起的椎板增厚；手术不慎,椎管内遗留碎骨块。这一系列手术并发症、后遗症已经不断出现在报刊报导及学术期刊的论文中。

毋容置疑,椎间盘学说为很多伤病员解除了痛苦,但其导致诸多并发症、后遗症的最严重缺失,正如美国骨科医师学会Jamcs.H.Beaty指出:“切除椎间盘是为了缓解坐骨神经痛,但却不能恢复腰椎的正常力学问题。”

(二)中医名家开创“椎曲论”

中医传统理论的现代阐释,揭开了脊柱疾病诊疗学术理论创新的新篇章。中医整脊标准起草人韦以宗教授依据中国元素的《易经》宇宙运动圆道规律和天人合一的自然观,运用整体思考代替片段思考,系统思考代替机械思考,用动态思考代替静止思考。通过科学验证,揭示了人类颈腰椎曲形成的机理及其相互关系,创立了“椎曲论“。

理论创新必然来源于实践,学术创新必然来源于丰厚的实践积累。韦以宗教授从医五十年,上世纪70年代,在广西医科大学进修骨科后,就开展了椎间盘的手术,并熟读葛宝丰院士的《椎间盘及其周围组织损伤》一书。70年代末,又参加了冯天有新医正骨学习班。同时,他研究中国骨科技术史,并精通历代中医骨科文献。80年代初,医院进修骨科和脊柱外科,熟悉掌握并融会贯通中西两家对脊柱伤病诊疗的理论和临床技能,在临床中,无论西医手术疗法或是中医正骨推拿、针灸疗法,都无法完全解决脊柱的伤病问题。葛宝丰院士曾指出:“脊柱伤病的病因、病理主要是力学问题。”

以韦以宗教授为代表的中医整脊学术团队,深入研究人类脊柱椎曲的形成机理,从生物学角度一个一个解开脊柱运动力学未知之谜。从二个方面对脊柱椎间盘进行了剖析和研究:

第一,椎间盘自身有否动力结构?

生物力学研究表明,在脊柱运动过程中是靠肌肉和神经的协同作用,椎间盘以复杂的方式承担负荷,腰椎的屈曲伸展及侧屈可对椎间盘产生拉伸和压缩应力,而腰椎旋转椎间盘的受力主要为剪切应力。椎间盘作为富含水的组织,在整个运动阶段中像一个垫子一样垫在椎体间,椎间盘只是具有流体静力学的功能,起到储存和传递负荷的作用。

韦以宗教授研究表明:椎间盘流体静力源自椎曲的形成。椎间盘的生长发育源自脊索,当体节形成后,脊索细胞残留形成髓核,在整个脊柱发育过程中,均稳定于椎体之间至出生后6个月。在这个生长发育阶段,所有的髓核均是静态状态。当儿童6个月开始坐立,腰曲出现,至一周岁站立行走,颈曲出现,颈腰曲的出现,椎间隙出现前宽后窄,髓核在椎体应力作用下,被推向前方,如此,椎间隙出现原来新生儿时髓核的空间,此空间逐渐充盈水份,髓核开始具备在椎体运动下产生流体静力。由此可见椎间盘自身没有动力结构。

第二,椎间盘为什么能“突出”?

韦以宗教授的研究再次证实椎体运动是椎间盘突出的主要动力。髓核及其连接上下椎体的纤维环组成的椎间盘是紧密连接上下椎体的,因此,椎体的任何运动都可带动椎间盘的运动,也就是说,没有椎体的移动,椎间盘是不能自主突出的。

二、科学实践推动理论创新

以韦以宗教授为代表的中医整脊学术团队,运用尸体解剖、动物实验、X线照片动态观察和临床分析,进行系列手法的运动力学、生物力学研究,如在骨盆牵引和侧板下各个腰椎间盘负压的动态测试；过伸牵引对腰大肌的作用与腰椎结构力学、运动力学的影响；颈椎、腰椎旋转法、侧扳法X线动态研究等等系列实验；同时,吸取既往经验教训,掌握严格的适应症、禁忌症和操作注意事项。

同时,韦以宗教授以人类脊柱的功能解剖作切入点,研究人类颈腰曲形成的机制,发现了腰大肌对腰曲形成的重要作用,得出了“腰椎不仅是整个脊柱结构力学的基础,也是运动力学的基础”的结论。

脊椎损伤的病理核心是椎体位移,椎曲改变,并发椎间孔和椎管变形。如此,椎间盘突出,神经根、椎动脉受损,严重的椎管狭窄压迫脊髓。椎曲的力学紊乱是产生脊柱病症的主要原因,所以整脊调椎曲使椎曲恢复是治疗脊柱病的关键。运用接骨的治疗观,即要对位、对线、对轴,引申到脊柱劳损病治疗上,使调曲成为中医整脊的主要治疗目标,“椎曲论”就成为解决脊柱力学的核心理论。“颈椎病所致颈椎骨关节紊乱病因不在颈椎”、“腰椎间盘突出症所致疼痛不仅仅是椎间盘压迫神经”、“腰椎滑脱症主要诱因是椎曲紊乱”、“退变性椎管狭窄症是动态狭窄”等等新的病因病理学理论相继产生。

理论创新使整脊临床产生质的变化,审因论治,整体提高了整脊临床的诊断水平和治疗效果,为非手术疗法提供影像学的诊断和疗效评定的客观指标。韦以宗教授研究发明并获国家专利的“挂壁式四维整脊牵引床”,采取过伸悬吊牵引法是以牵引双下肢为主的过伸牵引法,充分调动了腰大肌对脊柱的伸展应力。通过四维悬吊牵引使位移的椎体得到复位,达到“筋柔骨正”,从而使紊乱的椎曲得到恢复或改善。达到临床满意疗效。改变了整个世界骨科届在非手术治疗脊柱劳损病及脊柱相关疾病没有疗效评定的客观指标的混乱局面。

年9月16日,中国中医药报记者白晓芸以“揭开中医整脊术的神秘面纱”,首次报导韦以宗教授提出的椎曲论。年6月,在德国美因兹召开的“第四届世界中医骨科学术交流大会”上,韦以宗教授的“中国整脊学的椎曲论”学术演讲,引起国际医疗同仁的巨大轰动。应德国学者的要求,在会后举办的“中国整脊学”学习班,韦以宗教授向欧洲同行科学的阐述了中国整脊学的椎曲论。首次在国际论坛上,向椎间盘王朝公开挑战。

韦以宗教授年专著《中国整脊学》的出版标志着现代中医整脊学的形成。与此同时国家中医药管理局、中国科协和民政部批准中华中医药学会成立整脊分会,中国整脊有了自己的学术团体。短短6年里,中医整脊学在中华中医药学会整脊分会主任委员韦以宗教授的带领下先后出版《整脊学系列高校教材》,《韦以宗整脊手法图谱》,《中国整脊学?第二版》,把整脊脊柱保健师纳入其内的国家职业大典修订,并已完成整脊职业的调研和评审工作。年7月29日《中华人民共和国职业大典》发布,中医整脊科医师列入中医职业行列。

年至年6月止,一共举办过五十二期的全国整脊学高级研修班,已接受培训的中国整脊师超过多人偏布全国各地及海外。

以高校教材、整脊学科标准、学科人才建设体系、临床运用等为架构,形成了完备的中医整脊学科体系,也代表韦以宗开创脊柱诊疗“椎曲论时代”的形成。

随着年《中国整脊学》英文版全国发行,韦以宗的椎曲论已被越来越多的学者认知。

年7月,第九届世界中医骨科学术交流大会在美国芝加哥召开,韦以宗的中国整脊学椎曲论引起多名美国医师的极大兴趣,年12月,美国政府“针灸及东方医学认证机构(NCCAOM),将中国整脊学椎曲论为主的基本理论和手法批准列入美国纽约卫生职业大学继续教育课程,开办学习班。

三、中医整脊标准化实现创新驱动

技术标准是科学研究的升华,是科技成果转化的桥梁和纽带,是创新的重要体现。韦以宗教授身体力行,带领中华中医药学会整脊分会,脚踏实地、真抓实干,敢于担当历史赋予的责任,勇于直面矛盾,克服种种困难用中医整脊标准化带动脊柱诊疗革命。

(一)调曲为主治疗原则贯彻25个病指南

年9月国家中医药管理局正式立项下达《中医整脊常见病诊疗指南》编制任务,韦以宗教授领导全国整脊专家分别于年9月和年4月召开二次专家论证会,形成初稿,并征资深专家论证,修订、定稿,于年12月全国中医药标准化专家委员会召开论证会,原则上通过。于年6月在潮州市召开的“第七届中医整脊学术年会”,在学会内部开始试行,于年10月13日正式向社会发布。使整脊技术成为全国治疗脊柱疾病的推广实施标准。

该指南中25个病,都贯彻调曲为主这个治疗原则。以获得中华中医药学会科研成果奖的“中医整脊基本理论与临床研究”和著作一等奖的《中国整脊学》为蓝本。在中医的治疗方法上,确认了该科研成果总结的正骨十法和六大牵引调曲法。如此确立了《指南》主体内容,使之具有较强的科学性、创新性和实用性[6]。

(二)椎曲量化指标做为制修订15个病疗效评定标准

年根据国家中医药管理局和中华中医药学会的工作部署,韦以宗教授领导全国整脊专家分别在贵州、兰州、台州进行了三次中医整脊常见病诊疗指南制修订专家论证会,与会专家一致共识:在版《中医整脊常见病诊疗指南》为蓝本的基础上,将椎曲量化指标做为制修订脊柱15个病疗效评定标准。其意义在于:

1.韦以宗椎曲论数据化在诊断方面,数据化的诊断标准,将大大减少漏诊及误诊。随着CT、核磁共振应用于颈腰病的诊断,椎间盘突出几乎遍布所有CT、MRI的诊断报告之中,国外已有文献报告近4成的正常人都有椎间盘突出或膨出,如果临床医生忽略了椎曲及体征的数据指标,很容易造成漏诊或误诊。数据的椎曲分级,还可以早期预见一些疾病的发生。例如,颈曲一旦消失,轻者导致椎动脉痉挛而致基底动脉、脑血管供血不足而血压波动,头晕失眠,重者压迫脊髓,出现胸部束带感,步态不稳。而这种状态,患者往往容易忽视,实际上是颈椎管狭窄的早期表现。可见,数据化的椎曲分级分析,可避免漏诊。

2.韦以宗椎曲论数据化在治疗方面,数据化的诊断结果、治疗目标进一步明确。当前,中西医治疗脊柱伤病方法很多,治疗目标明确后,对各种治疗方法通过诊断数据的分析,达到治法选择优化。例如,治疗目标是调曲,为达到调曲的目的,将采取各种技术理筋,筋柔骨才能正,局部骨正,则必须恢复力线——椎曲线和中轴线,为此,必须依靠四维牵引,才可改善或恢复椎曲。椎曲恢复配合功能锻炼维护,不仅症状体征消失,复发率也低。而另一方面,达不到改善或恢复椎曲目的的治疗方法,就意味着疾病的复发。简而言之,治疗方法的实施在数据化诊断标准下,将得到极大的提高,彻底改变既往对症治疗遗留后患的局部疗法。

3.韦以宗椎曲论数据化在疗效评定方面,对脊柱伤病的疗效评定标准,目前国内外的标准均缺乏量化指标。中医整脊以椎曲论为核心的数据化诊断标准,为疗效评定提供量化的依据,填补了国内外的空白。在循证医学方面,数据化的疗效评定标准,还可通过数据对比分析(包括同比、环比、定基比)监测各种疗法的优劣,也是医疗管理的重要参考,数据化的诊疗指南,将提高脊柱伤病的康复率、降低复发率,减少手术率、杜绝致残率。

(三)调曲为目标的整脊技术将进一步规范化研究,成为国家技术标准

以韦以宗教授为代表的中医整脊学术团队,在中医整脊标准化的同时,以调曲为目标的整脊技术规范化研究申请列入国家技术标准研究项目,使继承中医原创思维的中医整脊学科更加具有先进性、科学性、严谨性、实用性和安全性。与此同时,维护椎曲为目的的强脊健身十八式将进行规范标准研究,为人类的脊柱健康防治提供科学依据与方法。

四、中医整脊标准化带来脊柱诊疗革命

《中医整脊常见病诊疗指南》以椎曲论为核心,运用一系列的量化数据,促进了标准化研究数据化的进程,创新脊柱劳损性疾病的诊疗体系。中医整脊治疗目标是调曲,为达到调曲的目的,将采取各种技术理筋,筋柔骨才能正,局部骨正,则必须恢复力线——椎曲线和中轴线,为此,必须依靠四维牵引,才可改善或恢复椎曲。椎曲恢复配合功能锻炼维护,不仅症状体征消失,复发率也低。而另一方面,达不到改善或恢复椎曲目的的治疗方法,就意味着疾病的复发。简而言之,治疗方法的实施在数据化诊断标准下,将得到极大的提高,彻底改变既往对症治疗遗留后患的局部疗法。

《中医整脊常见病诊疗指南》自推广以来,全国有医院实施椎曲论的整脊疗法,仅医院、医院医院等15家医院,多年来应用《中医整脊常见病诊疗指南》的整脊疗法治疗既往需手术治疗的椎间盘突出症例、颈椎管狭窄症例、腰椎管狭窄症例、腰椎滑脱症例、青少年脊柱侧弯症例,共计例。为患者减少了至少2/3的医疗费用,其中青少年脊柱侧弯症的费用仅仅是手术治疗费的1/10。据此估算,仅上述15个单位多年来治疗5个脊柱疑难病就节省几十个亿的医疗费用,且使病人免除手术治疗之苦,进一步体现了中医药特色优势,体现了中医以精湛的医术济世救民,解决患病群众的身心疾苦。

中医整脊标准化带动的脊柱诊疗革命,已经成为人类医学诊疗脊柱伤病的新方向。