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医院陆合明翻译
医院赵倩整理黄伟李宝生审校
年9月25-28日，第58届美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会在波士顿会议与展览中心举行，超过名来自世界各地的专家学者参加了会议。
在本次会议上，ASTRO对三个循证医学临床实践指南进行了更新，包括口咽鳞癌放疗指南、骨转移癌姑息放疗指南和加速部分乳腺放疗（APBI）指南。现对临床实践指南更新进行整理发布，希望对国内同行在临床实践中有所帮助。
一、加速部分乳腺放疗（APBI）
指南更新目的
对年发布的APBI共识进行更新，并根据已发表证据和专家意见，为早期乳腺癌采用术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy,IORT）作为部分乳腺放疗（PBI）手段的临床使用提供指导
指南推荐
在临床试验之外，哪些患者可以考虑APBI？
推荐意见证据质量推荐级别意见一致性年龄年龄≥50岁归入“适合组”中弱%年龄40-49岁的患者以及满足其他适合条件的患者需要警示低弱%年龄＜40岁，或年龄40-49岁但不能满足其他适合条件的患者，仍然保持归入“不适合组”无弱%手术切缘在根据手术切缘状态把患者归入“适合”、“警示”、“不适合”时，仍然保留现有的选择标准无弱%单一导管原位癌（DCIS）参照RTOG标准，把低风险DCIS（经过筛查发现、低至中度核分级、≤2.5cm，手术切除且阴性切缘≥3mm）归入“适合组”中弱%哪些患者可以考虑术中部分乳腺放疗（IORT）？
推荐意见证据质量推荐级别????意见一致性对期望保乳术后采用IORT获得与全乳腺放疗同等肿瘤控制的患者，应该给予专业咨询，告知有两个临床试验显示IORT后出现较高的同侧乳腺肿瘤复发高强%根据对中位随访期为5.8年的研究进行多因素分析，结果显示电子线IORT应仅限于适合做部分乳腺放疗的浸润癌患者中强%采用低能X线作为部分乳腺放疗的治疗方法的临床结果数据有限，早期乳腺癌的III期临床研究中位随访时间短（2.4年），缺乏随访时间较长的其他前瞻性研究，因此，低能X线IORT作为部分乳腺放疗方案应该仅用于前瞻性注册研究或临床试验，该方案的使用仅限于适合做部分乳腺放疗的浸润癌患者中弱87.5%原版共识与更新共识对患者组别的比较
患者组别风险因素原始版本更新版本适合年龄≥60岁≥50岁手术切缘阴性切缘≥2mm无改变T分期T1Tis或T1DCIS不允许满足如下条件：
1.经过筛查发现的病变；
2.低至中度核分级；
3.大小≤2.5cm；
4.阴性切缘≥3mm
警示年龄50-59岁如果满足所有“适合”条件，则为40-49岁
如果至少具有一项下列病理因素，且没有“不适合”因素
病理因素包括：
1.大小2.1-3.0cm；
2.T2；
3.近切缘（＜2mm）；
4.局限性/灶性淋巴血管间隙受侵；
5.ER（-）；
6.临床单一病灶，总大小2.1-3.0cm；
7.浸润性小叶癌；
8.如果不能完全满足“适合”标准，单一
DCIS≤3cm；
9.广泛导管内成分（EIC）≤3cm
手术切缘近切缘（＜2mm）无改变DCIS≤3cm≤3cm，不满足“适合”标准不适合年龄＜50岁＜40岁
40-49岁，不满足“警示”标准
手术切缘阳性无改变DCIS＞3cm无改变二、骨转移癌姑息放疗
指南更新目的
根据目前发表的证据和专家意见，为患者和医生更新年发表的骨转移指南，更新将对新的高质量文献涉及旧指南的8个关键问题和适应证方面的内容进行讨论。
文献检索及回顾
工作小组通过系统检索美国国家医学图书馆Pubmed数据库，共产生篇相关文献，最终有20个随机对照研究，32个前瞻性非随机研究和4个Meda分析/汇总分析入选。作者对现有的证据进行综合分析并形成推荐共识。
指南推荐
指南推荐证据质量
推荐级别意见一致性问题1：何种分割方案能够有效治疗外周骨转移导致的疼痛和/或预防并发症
推荐：高质量的数据继续显示，对于未经放疗的疼痛骨，8Gy/1次，20Gy/5次，24Gy/6次，30Gy/10次，在缓解骨痛方面等效。与分次放疗相比，单次放疗患者需要再次治疗的几率更高
高强%问题2：累及脊柱或其他重要结构的无合并症骨转移，何时采用单次放疗治疗骨痛和/或预防并发症？推荐：对于有疼痛的骨转移灶，单次8Gy放疗方案在缓解骨痛方面不劣于更长时间的放疗方案，因此对于预期寿命有限的患者可能更特别方便合理
高强%问题3：有什么长期副作用限制单次放疗的使用？
推荐：高质量数据并未提示单次放疗能够产生疼痛性骨转移患者限制使用的不可接受的长期副作用，单次放疗或分次放疗后与病理性骨折高风险的相关性的证据目前仍不清楚
高强%问题4：外周骨转移患者应该何时接受再次放疗？
推荐：有症状的外周骨转移患者在接受外照射1个月后仍有持续或复发性疼痛，应该考虑再次放疗，但同时应该根据已有的文献报道对正常组织放疗剂量进行合理限制
高强%问题5：脊柱病变引起复发性疼痛，何时应该再次放疗？
推荐：初始治疗1个月后患者仍有复发性脊柱疼痛，应该考虑外照射再次放疗，但同时应该根据已有的文献报道对正常组织放疗剂量进行合理限制
高强问题6：对于疼痛性骨转移的初始治疗，高度适形放疗技术具有哪些优势？
推荐：考虑到目前还缺乏足够的数据支持常规使用先进放疗技术治疗这类病变，因此可以考虑在临床试验范围或根据收集的资料，采用先进放疗技术如SBRT作为疼痛性脊柱转移病变或脊髓压迫的初始治
中强%问题7：脊柱病变引起复发性疼痛，何时可以考虑高度适形放疗技术再次放疗？
推荐：先进放疗技术如SBRT再次治疗脊柱病变复发性疼痛有可能是可行的、有效的和安全的，但是由于支持该用法的数据有限，指南工作小组成员建议该方法应该仅限于临床试验参与者，或注册患者
中强%问题8：对于疼痛性骨转移患者，手术、放射性核素、双磷酸盐、或椎体后凸成形术/椎体成形术的使用是否可以免除姑息性放疗？推荐：尽管最近的2个临床研究提示，与单次外照射相比，前列腺癌患者在注射伊班膦酸后获得缓慢的、与单次外照射相似的骨痛缓解，但是指南工作小组反复强调手术、放射性核素、双磷酸盐、或椎体后凸成形术/椎体成形术的使用不能免除疼痛性骨转移患者对外照射的需要
中强%三、口咽鳞癌放疗
指南更新目的
对OPSCC根治性或辅助性放疗的证据进行系统性回顾。由于目前还缺乏高水平、高质量数据支持对OPSCC的治疗决策应该根据癌症病因不同而异，因此该指南的推荐与HPV状态无关。工作小组采用格式化的文献回顾流程，并在适当的时候补充专家意见，对首选和术后治疗情况下的同步全身治疗、根治性手术后辅助放疗、放疗前新辅助化疗，以及放疗剂量、分割和颈部照射靶区做出推荐。
文献检索及回顾
参与本指南制定的人员是口咽癌领域知名专家，包括肿瘤放疗医师、肿瘤内科医师、耳鼻咽喉科医师和病人代表。工作小组检索从年1月至年12月发表在MedlinePubmed上的有关OPSCC治疗的英文文献，这些文献涉及放疗作为初始治疗、放疗作为辅助治疗、或放疗+同步全身治疗。
一共有篇文献进入初选，根据严格的纳入与排除标准，最终有篇全文文献纳入分析。
指南推荐
口咽鳞癌（OPSCC）根治性放疗时，何时加入全身治疗？
OPSCC手术后何时进行术后放疗±全身治疗？
何时采用诱导化疗治疗OPSCC？
在伴/不伴全身治疗的情况下，什么是合适的放疗剂量、
剂量分割和照射体积？
附录证据及推荐分级
证据质量分为高、中、低三级
高：非常有信心认定真正的效果与估计的效果接近；
中：对估计的效果有中等度信心。真正的效果很可能与估计的效果接近，但是两者间可能存在显著的差异；
低：对估计的效果可信度有限，真正的效果可能与估计的效果存在显著的差异。
推荐强度
强：干预措施带给患者的获益明显大于害处，所有或者几乎全部患者都会选择推荐的建议，接受或排斥某种干预措施；
有条件的：风险与获益比率更加平衡，大多数患者会选择推荐的建议，但有相当数量的患者不会。
弱：医生和其他医疗服务提供者需要在共享决策的制定过程上花费更多的时间，确保推荐的治疗选择能够反映患者的价值和取向。
本文获得医院陆合明教授授权，转自公共号医院放疗科(gxrmyyflk)。
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