脊柱拔伸和牵引总结-
内容提要：拔伸和牵引是治疗脊柱病症的常用方法。但牵引不当，可能延误病情，或造成伤害。本文根据脊柱的解剖生理与病理，以及其特有的灵活与稳定性的辨证关系，阐述并探讨了拔伸牵引防治脊柱病症的原理，特色和禁忌症等。
关键词：脊柱拔伸牵引灵活稳定
牵引，又名挢引、引法、牵法、拔伸等。谓将肢体的一端固定或借助重力，使另一端沿其纵轴发生位移。一般认为，手法牵拉谓之拔伸，器械为之为牵引。这是一种原始的物理方法。早在元代《世医得效方》就有“病人正东坐，收手抱心，一人于前据，蹑其两膝，一人后捧其头，徐牵令偃卧，头倒地，三起三卧便差”的记载，主要用于颈腰疼痛。唐.司马贞《史记索隐》有“挢,…谓为按摩之法，夭矫引身，如熊顾鸟伸也。”说明该法能使颈腰伸展，保持如熊鸟般灵活。今天，拔伸牵引在临床广为运用，在防治脊柱病症，尤其是颈椎病和椎间盘突出症中有积极意义，甚至不可替代；牵引方法也由过去单一、纵向牵拉发展到多角度牵拉、弧形牵拉、间隙牵拉和旋转牵拉；牵引设备更为精致与人性化。但是，同其它任何治疗方法一样，牵引不能包治所有脊柱病症，它有其自身局限性；不当牵引不但于病症无益，而且还可能造成伤害。因此开展对牵引疗法原理和适应症的研究，有临床意义。
1.人体脊柱的解剖结构，灵活性和稳定性的统一。
1.1人体脊柱由椎骨、椎间盘及其附属韧带、筋膜、肌肉等构成。成人椎骨包括7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎及由5个骶椎和4-5个尾椎融合而成的一块骶骨和一块尾骨共26块骨头构成。所有这些椎骨借椎间盘和关节突间关节相连结（C1-C2之间无椎间盘）。椎间盘位于椎体之间，共23个，约占脊柱整个长度1/4，由上下两面的软骨板、外周的纤维环和中心部髓核构成，功能缓冲与减震。关节突间关节又称脊椎小关节，左右各一，由上下椎骨关节突关联而成，该关节具有微动性质，有助于脊柱运动。位于前部中央的椎间盘与左右两侧椎间关节形成等腰三角形状，支撑与连接各脊椎，加之附着于整个脊柱和各椎骨间的韧带、肌肉和筋膜等使脊柱具有稳定的力学结构。同时，因为椎间盘和椎间关节自身的运动以及前后与左右肌肉之间的协调，人体脊柱又获得多方位的自由运动，如屈、伸、侧屈、旋转和环转等，具有灵活性[1]。
1.2直立在人类进化过程中的重要意义：直立使人的前肢从爬行中解放出来，极大提高了征服与适应自然的能力，直立也使原有适应爬行的各器官发生了根本改变。脊柱的改变最大、最重要。由于直立，脊柱由与地面平行变为垂直，承受静止时由头部和躯体所产生的压力和运动时由双脚传导与上体震动所带来的双重力量。人类椎间盘在承受着比以往更大力量的同时变得更加发达和灵活。而椎间小关节却因直立退化（尤其是颈椎）失去了原有的牢固嵌合。
1.3脊柱随人体的发育而生长，随人体的衰老而退变。过了青春期，脊柱就开始退变。椎间盘软骨板逐渐骨化，通透性降低，髓核脱水与纤维化，张力下降，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，相邻椎骨之间的关节囊、韧带、肌肉等因之而松弛，引起椎节动力性不稳。为了维系其稳定性，在不稳的局部开始出现骨质增生和软组织的收缩与纤维化，结果在使不稳局部重新稳固的同时，整个脊柱也就逐渐硬化。可见，发生于一定年龄段（中老年）的退变和增生实际是人体的代偿和自我保护的结果，是人类在进化过程中获得的一种生存本能，它对脊柱损伤后的自我康复和维持脊柱的稳定性有重要意义。生理性的退变是有序、渐进和协调的，因而一般少有临床症状（这就是尸解发现几乎％老年人都存在骨质增生，却并非所有人有病痛，且增生的程度并不与临床症状呈正相关的原因）。
2.引发脊柱疾病的本质。
脊柱本为一个有机整体，从颈椎至骶椎环环相扣，不可分割。现代医学为研究方便，将其分为颈、胸、腰椎及骶尾四段。这种划分有利于研究深入，分割的结果，却不但在教学上重复，而且使临床医生难于从整体上认识和分析病症。我们认为，传统颈、胸、腰椎疾病尽管部位不同，在病机上，却有许多共同特征：
2.1椎间盘突出：一般情况下，白天纵向力作用于脊柱，髓核受压，髓核的水份被挤压出来，通过微孔进人椎体，髓核含水量减少，椎间盘变薄，脊柱短缩；反之，夜晚平卧，纵向压力消失，水分又从椎体吸至髓核，椎间盘恢复正常厚度，脊柱增长。由于退变等因素，椎间盘的恢复总是有限的，直接导致椎间盘失水、营养不良，渐进性萎缩、硬化、弹性减弱和纤维环裂隙出现，如应力持续存在，或加强，或过猛，将导致髓核突出，压迫坐骨神经产生症状；即使髓核暂未突出，日后亦可因外伤、劳损、受寒等突出。理论上椎间盘突出可发生于任何存在椎间盘的部位，临床上以腰和颈部椎间盘突出有临床意义，并较为常见[2]。
2.2骨质增生：骨质增生指骨局部体积增加（笔者定义：整体骨体积增加叫“生长”，局部骨体积增加叫“增生”）在一定年龄段所发生的骨质增生是人体的一种生理病理规律。生理上，由于人体长期直立与负重，在压力作用下发生于负荷最大部位的增生有利于分解压力，承受重量，保护骨与关节；同时，由于椎间盘生理性退变，脊柱结构性失稳，也必须通过骨质增生校正充填，使之重新实现稳固。病理上，骨与关节损伤，由成骨细胞介导的骨质增生又是其修复的主要形式。因此，绝不能将单纯的骨质增生视为疾病。但增生毕竟在原本没有的部位滋生出疣物，对人体的主要影响：其一，骨质增生，尤其是严重的增生，脊柱的灵活性将受到影响，脊柱甚至因骨桥形成而僵硬。其二，增生物可能直接或间接刺激与压迫附近的神经、血管、关节囊、筋膜、肌肉等组织产生临床症状。脊柱骨质增生多发生于承重与运动较为频繁的颈段与腰段[3]。
2.3椎间关节紊乱：人体直立后，椎体从颈椎至腰椎逐渐增大，椎间关节由爬行时牢固嵌合和与方向基本一致逐渐进化成为辅助连结和颈椎水平位、胸椎矢状、腰椎冠状位。如此改变，人体在运动，尤其是突然和不协调运动时，关节结构极易发生紊乱。明显的关节位置改变叫脱位或错位，不明显或微观改变叫错缝、也称半脱位。错缝一旦发生，患部关节出现旋转、扭曲、梯形变等病理结构，关节囊的滑膜层可因绞窄而嵌顿，其周围的软组织多发生急性痉挛，从而产生局部剧痛和功能活动严重障碍。临床上，关节紊乱以颈椎最多，腰椎次之，胸椎较少。这种错缝在X片上不显影，给诊断带来不便。
2.4各种炎症：炎症是人体应激与适应的重要方式，也是普遍病理现象。不管炎症启动因子如何，其基本过程遵循渗出、变性和坏死三阶段。其中，渗出期局部充血、水肿，组织间高压；变性期逐渐纤维化并粘连；坏死期则形成结节、钙化或纤维化，功能可能完全丧失。炎症可发生于脊柱的骨、软骨、椎间盘、筋膜和肌肉等各个部位；可以单独出现，独立为病，也可并发于其它损伤或存在于其它病症的过程中。
2.5软组织损伤：软组织广泛存在于脊柱周围，是脊柱的动力装置。损伤可因外伤、劳损、外邪及脏腑病变而致。损伤后，出于自我保护，软组织大多收缩而痉挛。普遍认为：有疼痛就有肌紧张，有损伤就有肌紧张[4]。
2.6先天畸形：不是疾病。畸形的结果却使脊柱生物力学性质发生局部或整体改变，到了一定年龄可能引发病症。现代认识到骨与关节的先天畸形是颈肩腰腿痛的重要原因。
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3.牵引的作用机理：
脊柱牵引为运用纵向力对脊柱进行牵拉。当这种力量作用于以直立为特点，具有上述共同病机的脊柱病症时，其主要作用为：
3.1增大椎间隙，减低盘内压，利于椎间盘的修复和髓核回纳：有人根据牵引前后X平片对比，发现椎间隙可增宽2.5到5毫米[5]。
3.2作用于椎间关节，使关节间隙增大，从而恢复其正常位置。牵引能成角，还有利于生理曲度恢复。与此同时，关节囊紧张、伸展，原有的嵌顿可因牵拉而解除。
3.3减轻局部炎性反应：炎症初期，牵引通过固定与制动可消除肿胀、减轻渗出和充血；也因肌肉及筋膜间隙增大而降低组织间压，从而缓解症状。炎症后期，牵引又是解除粘连、滑利关节的重要方法。如部分组织坏死，牵引有利于其它代偿组织保持张力与活力。
3.4牵引对软组织的拉长作用十分明显，无可替代。由于筋附于骨，诸筋者皆属于节，牵引使脊椎间隙增加，附于其上的肌肉、筋膜和韧带等因此受到不同程度牵张，能有效解除局部痉挛和粘连，有利于软组织复位和局部血液循环改善；并通过这些变化反过来影响骨与关节，使其复位与增强其灵活性。牵引使原本松弛的后纵韧带紧张，有利于突出的椎间盘回纳。
3.5改善临床症状。已经增生的骨质，目前除了手术，尚无有效方法予以消除。但是，骨质增生并非疾病，临床症状的产生主要因于增生使脊柱僵硬增生对周围组织的刺激。牵引增大关节间隙，增加脊椎活动度，直接消除由增生引起的脊柱僵直；同时软组织被拉长，局部张力降低，有效地减轻了骨质增生对局部的压力，有利于改善症状。同时因关节内压和脊柱纵向压力降低，又从源流上防止了骨质增生（骨质增生与所受压力呈正相关）。
4.牵引的临床应用：
目前牵引主要适用病证有：颈椎病（从各地报导与机理分析，其对神经根型更为适宜），颈椎骨折、脱位，各种肌筋膜炎或外伤等引起的颈肩痛，寰枢椎半脱位，腰椎间盘突出，胸腰椎压缩性骨折，颈、胸及腰椎的椎骨错缝，腰骶关节滑脱或损伤，退行性脊柱炎，强直性脊柱炎，类风湿性脊柱炎，腰三横突综合征，急性腰扭伤，慢性腰肌劳损，颈腰韧带肥厚，身材矮小等[4]。
5.不适用牵引的各种情况：
5.1椎间盘突出内侧型：对椎间盘突出，可根据突出髓核与神经根的位置关系分为内侧（腋下）型、外侧（肩上）型和后侧型。外侧型突出物位于神经根外上方，脊柱凸向患侧，牵引可使坐骨神经避开突出物，减轻疼痛。内侧型，突出物位于神经根内下方，脊柱凸向健侧，牵引使坐骨神经向下，加重压迫，使疼痛加剧。后侧型突出物向后侧方突出，位于上下两神经根之间，牵引效果不理想[5]。
5.2颈椎病：（1）颈性眩晕发作：颈性眩晕是椎动脉型颈椎病的特征，其机理在于椎动脉因机械压迫或交感神经过度兴奋而突然痉挛引起椎基底动脉供血不足，大脑缺血缺氧。牵引，理论上虽可使椎动脉得以伸展，临床却常因牵引固定头部时摇晃，以及颈椎被拉开发生位移后可能刺激椎动脉，加之该法本身带来心理恐惧等而使眩晕加重，故在临床宜慎用。（2）颈椎失稳：颈椎失稳多与关节发育不全或周围软组织松弛、损伤有关，如果贸然或长期牵引，可能进破坏其稳固性，诱发脱位或脊髓损伤。（3）脊髓型颈椎病在增生部位和增生程度不明确的情况下，不宜盲目运用牵引。（4）传统的坐位牵引对颈椎不利：有人观察到颈椎在前屈10-15度位牵引，可破坏其生理弯曲，造成新的力学失衡；同时前屈，可引起颈部肌肉、韧带等软组织紧张，是颈椎病常见病因的再现。故提倡仰卧位、头高足低形式，利用自体下部重量牵引[7]。
5.3严重骨质增生，形成骨桥：骨质增生是维持脊柱稳定性的重要机制，虽然它使脊柱逐渐僵硬与运动不灵，却有效支撑了人体与保护了内体器官，故发生于老年的骨质增生利大于弊（老年人本身活动减弱）。骨桥由上下相邻两椎骨（体）所增生的骨唇融合而成。它使原本独立的单个脊椎成为多椎相连的整体，此时，牵引力小，拉不开椎间隙，于疾病无益；强力牵引，则可使骨桥断裂，形成新的更为严重伤害（骨桥的连接比正常骨与关节连接脆弱得多，骨桥断裂可致脊髓与神经根受损）[7]。
5.4软组织过度疲劳：人体长期高强度从事某种运动与处于某一姿式时，参与该运动与维持其姿式的软组织可能因过度负荷疲劳或损伤。此时局部乳酸堆积，组织缺血缺氧严重，肌纤维紧张与痉挛。运用牵引，尤其是大剂量牵引，可加重氧耗量，不利于休息和疲劳恢复；同时疲劳状态下神经反射迟钝和肌肉顺应性降低易于导致意外。
5.5椎管狭窄：多继发于椎突症、骨质增生和黄韧带肥厚或松弛，一般存在脊髓或马尾神经受压，牵引为纵向之力，作用于椎管，有使管腔更为狭窄的趋势，临床亦慎用之。
5.6其它：如颈腰部肿瘤、骨质疏松严重，合并骶髂关节半脱位以及后纵韧带下潜型腰突症也不适合牵引[7]。
综上所述，牵引疗法对脊椎病症的防治既有利也有弊，利与弊不是绝对的，除了疾病本身特征之外，与牵引的角度、重量和时间等相关[7]。因此，牵引前，认真分析患者症情、体质、状态，并仔细阅读胶片，然后提出富有针对性的方案显得十分重要；在牵引过程中密切
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