聚焦COA2016中重度脊柱角状后凸畸

陈仲强等

医院

角状后凸畸形是一种比较常见的脊柱畸形，对外观影响很大。常合并腰背部疼痛和神经功能损害，并给患者带来严重的心理障碍。对于中—重度脊柱成角后凸，腰背部疼痛和神经功能损害则更加明显和严重，往往需要手术治疗。由于成角后凸局部畸形重，解剖关系复杂，手术的风险大，并发症发生率高。

本研究回顾性研究了57例中—重度角状后凸患者，全部患者采用脊柱节段切除截骨、双轴旋转矫形固定融合术治疗。暴露后凸节段及其上下正常节段，在截骨的上下端至少各选择2—4对固定点植入椎弓根螺钉，在安放临时固定棒后对后凸顶点椎节及附件（胸段手术包括两侧的肋骨与椎节连接处）进行彻底的节段切除，使节段切除上下端完全分离。将预弯好的固定棒与截骨近端脊柱的一侧螺钉连接固定，拆除临时固定棒，将撑开钳由后方深入至截骨前方的空隙中，使脊柱的两断端保持在撑开状态下，同时借助器械和固定棒下压截断的脊柱两端，使其各自发生截骨断端向前、截骨远端向后的旋转，以矫正后凸畸形。再用复位钳将固定棒连接到截骨远端脊柱的螺钉上。安放对侧固定棒获得进一步矫正。术中采用脊髓感觉诱发电位和运动诱发电位监测观察患者的神经功能，及时发现截骨矫形过程中可能出现的神经损伤并处理。

对患者进行手术前后及末次随访时（至少3年）的后凸局部X线摄片，测量所有后凸患者的后凸角度，测量3例合并侧凸的患者侧凸Cobb角。本组57例患者中植入人工椎体21例，钛网31例，椎间融合器5例。手术时间平均6.5h，平均切除椎体2.8个，平均固定节段9.4个，手术出血量平均ml。术后平均随访46.1个月。所有患者术前平均后凸角度94.6°，术后平均为31.0°，矫正率为68.2%。随访时平均为34.4°，矫正率为64.4%。14例合并侧凸患者术前平均侧凸Cobb角40.9°，术后矫正至13.2°，随访时为14.5°。矫正率分别为74.2%和69.4%。

共有21名患者出现22例手术并发症，总并发症发生率为38.6%。最严重的并发症为一过性脊髓损伤，发生率为7%。术中并发症主要包括神经根损伤及脊髓损伤。术后短期并发症包括钛网松动、椎弓根螺钉松动、截骨处移位压迫脊髓各1例。3例患者急诊行手术探查和脊髓减压，术后双下肢功能逐渐恢复至术前水平。术后中远期并发症，即内固定失败6例，发生率为10.5%。患者进行相应的翻修手术，重新矫正后凸，延长固定节段，再次获得良好效果。

引起中到重度脊柱角状后凸畸形的病因主要有先天性椎体发育畸形和椎体陈旧结核。此外，医源性脊柱后凸畸形如脊柱肿瘤手术后也可造成严重的局部后凸畸形。手术是脊柱后凸的主要治疗方法。手术治疗的目的是纠正后凸畸形，恢复脊柱序列稳定，防止畸形进展，减轻神经损伤和减轻背部疼痛。

角状后凸畸形的患者病情多数是渐进的。随着后凸畸形的进展，局部解剖结构更加复杂，增加了手术的难度。在本研究中，矫正率在脊柱后凸角度小于95°和年龄小于35岁的患者中较高。随着畸形的发展，脊髓的压迫和牵张会加重，导致神经功能的损害越来越大。本研究中，无神经损害的患者（E级）ODI术后改善率明显高于术前有神经功能损害。此外，由于胸椎的生理曲度，脊髓受压时不能后移，纵向拉伸力在后凸顶点可进一步降低脊髓的血液供应。因此，在中上胸椎通常会导致更严重的神经功能损害，以及较差的术后生活质量。建议对严重脊柱后凸畸形，手术应尽早进行，以获得更好的临床疗效和生活质量的提高。

内固定松动或断裂等中远期并发症亦在本组患者中出现。由于患者严重的后凸角度和较差的骨质，建议在满意矫形的基础上，截骨远近端要各自有至少2到3对锚定点，前柱的重建应尽量选用稍长的人工椎体或钛网并充分植骨，在撑开力的作用下置入，再进行加压固定。总之，后凸节段切除、双轴旋转矫形手术是治疗中—重度角状后凸畸形的有效方法，手术后凸矫正率高，远期效果可靠，然而，作为一个技术要求较高的手术过程，它仍然有各种并发症的风险。

来源骨科在线