脊柱健康（273）：骶髂及骨盆部的触诊检
（1）骶髂及骨盆部的解剖
1.骶髂尾三角区：骶骨、髂骨和尾骨共同构为骨盆，成为整条脊柱的底座，骶尾部为两髂后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。
2．髂嵴和髂后上棘：髂嵴是髂骨翼的上缘，两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。髂后上棘为髂嵴后端的崛起。两侧髂后上嵴的连线，平第2骶椎棘突。
3．米氏凹：在髂后上棘的内侧有1凹陷，相当于骶髂关节，其上为坚厚的软组织所覆盖，往深处触诊时较为困难。左、右髂后上棘分别与第5腰椎棘突和尾骨尖的连线，构成1菱形区，称为米氏凹或Michadli菱形区。当腰部和骶尾骨折或骨盆畸形时，菱形区可出现变形。菱形区上、下角连线的深部为骶正中嵴，其外侧有骶外侧嵴。
4．骶正中棘和骶外侧棘：骶骨背面的正中线上，有一列纵行隆起，即骶正中棘，为骶骨各棘突愈合而成，此线上有3～4个后结节，以第2、3最显著。在两侧骶后孔外侧1拇指宽处另有两列隆起，即骶外侧棘，为各横突愈合构成。经骶后孔作骶神经阻滞麻醉时，该棘为良好的标志。
5．骶管裂孔和骶角：沿骶正中棘向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，是骶管的下口，裂孔两侧向下的崛起为骶角，为第5骶椎下关节突所构成，易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志。
(2)血管神经投影
臀部为髋骨外面近似方形的区域，上界为髂嵴，下界为臀沟(臀褶)，内侧界为髂后上棘与尾骨尖连线，外侧界为髂前上棘至大转子的连线。饱满的臀部，皮肤较厚，皮下脂肪多，肌肉发达而厚，臀部外上1／4区是肌肉注射理想部位。中部的坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔和下孔，是血管、神经的集中部位，临床上此处因炎症、脓肿、外伤受损可引发梨状肌损伤综合征。坐骨神经与梨状肌的关系有多种类型，变异较大，各家统计不一。其中以总干经梨状肌下孔出盆者占60．5％～66．3％；坐骨神经分支很高，胫神经从梨状肌下孔穿出，腓总神经从梨状肌中部、上缘、下缘穿出等情况占33．7％～39．5％。
(3)骨盆一般触诊
1．骨盆力线的改变
除骨盆损伤只能在卧位下进行检查外。其余患者均应采取立位以便视察骨盆的外形有没有改变，力线是不是正常，两侧是不是平衡对称等。髂前上棘、髂后上棘、耻骨联合，腰骶部菱形区(Michael菱形区)即腰5棘突，两侧髂后上棘，骶尾关节四点构成的菱形区，是很好的解剖标志。
正常的骨盆入口与地平线构成一定的角度称为骨盆倾角。测量方法不同，其正常值也不相同。临床上一般采取骨盆倾角测量器丈量髂后上棘与耻骨联合的连线与水平线构成的夹角，据Wites的丈量结果，男性平均31°，女性平均28°。骨盆倾角的增减将影响脊柱矢状面的力线，从而致使下腰部慢性疼痛。骨盆倾角增大，脊柱必将前倾，重心前移，为保持躯干平衡，腰椎必须增加其前凸弧度，使重心后移。这样腰骶关节，下腰椎关节的剪力增大，容易造成慢性损伤，出现下腰疼痛。反之骨盆倾角减少，则可致使腰段脊柱代偿性后凸，构成“平背畸形”。使腰背部肌肉韧带长时间遭到牵拉，受力不匀，出现腰部软组织劳损，引发腰痛。正常的骨盆是平衡对称的。两侧髂前上棘、髂后上棘、髂嵴的最高点，都在一条水平线上。骨盆的倾斜可造成脊柱的冠状面力线的改变。如骨盆左倾，为了保持躯干平衡，脊柱必将向右弯，造成侧弯畸形。两侧肌肉关节等受力不匀，久之也可引发下腰劳损。骨盆倾斜也可引发两侧骶髂关节的应力不匀，倾斜侧的应力增大，久之也可能出现慢性劳损。造成骨盆倾斜的最常见缘由是一侧下肢短缩。骶髂关节脱位，可出现一侧髂骨上移。
2．局部病变触诊
(1)肿胀、窦道：骨盆外伤的患者要注意视察局部有没有淤斑和肿胀。阴囊会阴部的肿胀、淤斑常提示耻骨支坐骨交骨折；髂前上棘处的肿胀淤斑提示髂脊前部骨折；臀部淤斑提示骶骨骨折。固然，有淤斑不一定就有骨折，而没有淤斑也不足以说明无骨折。骨盆、臀部的某些肿瘤或脓肿，可在体表发现肿块。臀部的肿块多为脂肪瘤、纤维瘤或脓肿。髂窝部肿块多为髂窝脓肿，寒性脓肿提示腰椎结核，热性脓肿提示髂窝部软组织化脓性感染或髂骨骨髓炎。出现窦道者是骨髓炎和骨结核的重要诊断根据。
(2)压痛：出现压痛的部位多系病变的部位。骨盆骨折时，在骨折处可有明显压痛。作骨盆挤压分离实验时，骨折处也可出现疼痛(详见特殊检查)。耻骨支、坐骨支和骶髂关节的骶骨翼骨结构比较薄弱，是骨折的好发部位。疑有骨盆骨折时应重点检查这些部位有没有压痛。下腰痛的患者，应检查腰骶关节有没有压痛，如在腰5骶1棘突之间出现压痛或叩击痛则提示为腰骶关节病变。骶髂关节处出现叩压痛则提示骶髂关节病变。臀肌损伤时，可在骶髂后份的下缘触及压痛。梨状肌损伤可在臀部中点触及压痛。髂骨骨髓炎也可在两侧髂翼触及深压痛。
(3)肿块：发现肿块后，还应进一步触诊其大小，有没有压痛，软硬度，活动度等等，以便进一步肯定病变性质。有的肿块位置较深，也要通过触诊才能发现。髂窝部的肿块，多为质软或有波动感的脓肿。犹如时有皮肤的红、热及压痛则为软组织的化脓性感染。如没有皮肤的红、热，没有压痛，则提示为腰椎结核引发腰大肌脓肿，或骶髂关节结核引发的冷脓肿。臀部的软组织肿块，质地较软者多为脂肪瘤，或骶骨骨髓炎引发之脓肿。质地较硬者，则斟酌为肌纤维瘤。髂骨的骨性肿块多系髂骨肿瘤。坐骨结节处有压痛的囊性包块，提示为坐骨结节滑囊炎。
（4）肛门指检：患者取膝胸卧位或截石位。检查者右手戴手套，示指上抹少量石蜡油后插入肛门。指腹向后可检查骶尾骨有没有病变。指腹向前可检查前列腺。骶骨和尾骨的病变、作肛门指检常能直接触及患处。尾骨骨折或骶尾关节脱位时，指检不但可触及压痛点，还可触知移位的方向和程度。用示指和拇指捏住尾骨尖轻轻摇动如骶尾关节损伤则该处出现疼痛。如疼痛出现在拇指捏着处，则斟酌尾骨骨折。肛门指检还可帮助判断有没有合并直肠损伤。如指套上粘有血迹，则提示有直肠损伤。骶骨肿瘤向前方生长，肛检可触及肿块。发现有转移性骨肿瘤时，应检查前列腺。如前列腺肿大，变硬有结节或压痛，则提示为前列腺癌骨转移。
（4）骨盆的动量触诊
骨盆的动量触诊应用在骶髂关节，和用来辨别移动受限侧。一侧的骶髂关节几近都是较移动受限相较于另外一侧，且可认定这是半脱位侧。少有的例子，两侧的移动受限是相等的，则两侧都需要改正。患者应采取坐姿进行骨盆动量触诊。触诊左骶髂关节时，医师应站在患者的左侧，右手放在左骶髂关节处，同时左手扶住患者右肩的前方。摆放触诊手，以中指抵住髂后上棘，食指直接超出髂后上棘放在骶骨。然后，医师以上扶住的左后来调动肩膀，转动患者身体向左，当转动之际，身体在腰部可以要略微曲折。这些动作在正常情形下会造成骶髂关节的活动，而使两指分开。
触诊左骶髂关节以后，医师换到站在患者身体向右。肯定哪侧是移动受限之前，可能需要回到左侧和再次检查右骶髂关节；当触诊任一侧的骶髂关节时，转动患者身体，实际上在变方向都可应用，也就是向左或向右。但是，大部分可察觉出的活动性，显现在身体被转动向所测试的关节侧时。
再次强调，进行触诊时，患者保持被动且由医师来调动患者动作，这是很重要的。一样，为了诊察关节的完全活动范围，尤其是关节活动性很小时，医师的触诊手和前臂肌肉必须完全放松。
辨别哪侧骶髂有移动受限（半脱位）以后，可以由触诊关节水肿来做确认。当用手指触压时，半脱位骶髂关节也会较易触痛相较于对侧，可询问患者哪侧较易触痛，施加足够的压力引发疼痛反应。但是，引发疼痛会造成患者焦虑和紧张。如果用较重的气力触压时，必须相互比较两侧的敏感度。
除移动受限、水肿、和疼痛，另外一项相干因素为腰椎骨体旋转侧。正常的情况，半脱位髂骨就是在椎骨体旋转的同侧，这必须以动量触诊、X光片、或二者并用，予以肯定。
医师肯定哪侧骶髂是半脱位以后，他就要记录此侧的髂骨。偏位记录几近都是藉X光片为辨别；但是，若X光片没法辨别时，偏位记录应以由视察来辨别。实际上，即便应用X光片时，偏位记录也一进是由视察来确认。
从患者站立的后方，进行骨盆之视察。辨别骨盆旋转，乃是以比较两侧的髂骨宽度；从髂后上棘内缘到臀大肌侧之间的距离，两侧都要丈量；较宽侧为In髂骨，较窄侧为Ex髂骨。辨别UA和PI偏位，在PI髂骨侧的臀皱襞会较低，即较下面，相较于AS髂骨侧；反之，在AS髂骨侧的臀皱襞会较高。视察这些表面特殊的差异，使医师能够准确记录移动受限侧的髂骨。当移动受限侧的髂骨被关别为ASIn偏位时，应查明此侧的骶骨是不是向后旋转。请记得，在ASIn髂骨侧的骶骨向后旋转必须调剂骶骨而非髂骨，因所预设的髂骨偏位是轻微的。骶骨向后旋转通常有相当明显的形能；当视察时，在向后侧从骶骨结节到髂后上棘的距离会增加和骶骨会明显向后；患处关节通常也非常易触痛和水肿。
（文本选自百川脊柱健康学系列丛书之《脊柱障碍体检辨识技术》节段，作者：黄开斌）
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