ROSA医院单永治机器人

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ROSA神外周刊

北科-ROSA神外周刊第17期

神外前沿讯，下丘脑错构瘤因其位置特殊，而且患者大多都是幼儿，引起的癫痫通常是药物难治性的，而传统外科手术创伤比较大，手术并发症相对比较高。随着SEEG技术的进步和SEEG引导的射频热凝技术逐渐推广，机器人辅助SEEG的精确度保证了手术安全性和可靠性。近年来，精准植入电极，微创热凝的方式成为治疗下丘脑错构瘤的主流手段。

医院目前是微创治疗下丘脑错构瘤国内最大的一组病例，几年时间做了将近60例。近期，医院神经外科单永治教授就下丘脑错构瘤微创治疗接受了神外前沿新媒体的专访，单永治教授详细介绍了下丘脑错构瘤特点、诊断方法、电极植入、二次毁损、毁损界限和指标等，总结出微创治疗下丘脑错构瘤的经验和体会。

单永治教授表示，下丘脑错构瘤位置较深，距离脑表平均深度达mm以上，如何精准植入电极，让电极触点覆盖瘤体成为手术最大挑战。机器人辅助下SEEG精准植入电极成功解决其中难题。

访谈实录如下：

1.下丘脑错构瘤概况和治疗

神外前沿：请您简单介绍下，贵中心开展下丘脑错构瘤治疗的特色和概况，包括发病率、治疗手段等情况？单永治：下丘脑错构瘤其实是先天发育的问题，并不是真正意义上的瘤，主要表现灰质异位，简单说就是灰质团块长错地方，长在下丘脑的位置造成病变。

下丘脑错构瘤主要发病群体都是小孩，这种病药物治疗不起作用，只能靠手术治疗。由于错构瘤引发痴笑癫痫，致痫灶相对明确，不像有的癫痫，要确定致痫灶很困难，但难点是病灶处的位置非常重要，位置太深，下丘脑周围血管神经密集、核团多，外科手术创伤比较大，手术并发症相对比较高，文献报道最高能达到将近50%左右。

在国外已经用激光作为下丘脑错构瘤一线治疗手段。国内主要还是用射频微创手术治疗下丘脑错构瘤，总体效果不错，关键是安全性非常高。我们做了60例，没有永久性并发症，治愈率也能达到百分之五六十；还有一部分手术后得到明显改善，即使还有发作也可以做二次毁损。这种手术方法相对简单，通过机器人精准定位，电极植入瘤体，确定放电位点进行热毁损。

下丘脑错构瘤微创手术是医院的特色和优势。现在病房同期就有4-5例下丘脑错构瘤，其中有一例患者在外院做过手术，切了部分肿瘤仍有发作，医院做微创治疗。

神外前沿：医院做完手术或毁损，转到医院是做相应的手术还是毁损呢？就是说先热凝毁损再手术，还是手术后也可以做毁损？单永治：先外科手术再毁损或先毁损再手术，本身并不矛盾。我们现在都是做毁损，切除性手术已经不做了，如果效果不好再做重复毁损。

下丘脑错构瘤分4种类型，本质是异位灰质团块，有些类型不适合外科手术。适合手术的分型中，手术最大难点在于术中很难识别边界。如果手术切除不彻底，术后效果就不能保障；手术切除得多了，正常的下丘脑就会有损伤……这就是外科手术难度最大的地方，通常为了保证安全很难切得彻底，往往会有残余。

我们经治的在外院做过手术后再来做微创毁损的病例不少，大概有7-8例。做重复毁损主要基于下面2种情况，比如有的患者肿瘤比较大，一次毁损不可能全部毁损彻底，或者肿瘤基底比较宽，重点要毁损基底部，而毁损电极属于微电极，一次只能毁损其中一部分，我们也是开始就和患者家属沟通和交代清楚，可能要分两次甚至三次做毁损。

在我们这组病例里面，二次毁损的有5例：毁损完之后，有3例完全不发作；有2例有改善，还有零星发作。

2.射频毁损是国内微创主流的治疗手段

神外前沿：毁损和手术如何来界定呢？

单永治：毁损跟瘤体的形态和大小两个因素有关系：一是瘤体的大小，一般来说瘤体越大，受路径的限制，可能毁损不够彻底。国外的经验也是一样，比如肿瘤体积较大的，我们做30毫米大瘤体，电极直径只有0.8毫米，一次毁损是不可能把这么大的瘤体全毁损完的，这可能就要分期；当然，如果肿瘤小，可能一次毁损就解决问题了。

二是基底的宽窄：瘤体分型中，有的是那种蒂很窄，和水果的梨相似，蒂很窄，瘤体大，这种相对简单，把蒂给离断了；有的是宽基底的，可能需要多次毁损。

神外前沿：毁损次数的多与少主要因素有哪些呢？单永治：正如上述所说，毁损次数与瘤子的大小位置、基底的宽窄有关系。

日本报道一个患者最多可以做5次重复毁损，并且每增加一次毁损，还有一定可能获得治愈的几率。

毁损毕竟是微创方式，不是外科手术，要手术开颅5次，患者身体肯定受不了。而毁损这种微创手术相对比较简单，打一个小孔，把电极放进去，患者的耐受度和耐受性都是比较好，这是微创手术优势。

神外前沿：每次毁损时间的间隔和位置怎样把握呢？单永治：每次毁损一般要间隔半年时间，比如我们第一次放完电极，做监测，确定毁损点，进行毁损，然后拔掉电极；观察半年，患者还有发作，然后考虑二次毁损。

二次毁损或多次毁损，每一次毁损不是发生在重复的位置上；毁损钻孔只有2毫米，2毫米实际上在头皮上是很小的点。

神外前沿：植入多根电极，每根电极有多个触点，您选择哪一根或几根电极或哪几个触点进行毁损？单永治：我们会做3D，根据瘤体大小和形态，从不同的角度植入电极，尽可能让电极覆盖瘤体。每一个电极点，在放完电极之后，我们要做重建，看清有几个电极点在瘤体内，每个点的位置在哪等，这些都能够精准测量。比如1根电极5个触点中可能有2或3个触点在瘤体里，多根电极多个触点形成一个网络，和搭积木相似，围绕瘤体，触点两两之间就可以形成毁损，形成了一个网络。

对于这些电极，我们做了一些基础研究，包括影像研究，不同的电极两个触点在多大距离之内能够形成毁损灶，这些我们都很清楚，毁损绝对不是烧一个点，而是整个瘤体，如果瘤体比较大，第一次毁损可能只覆盖了前半部，后半部可能毁损不充分，第二次就毁损后半部，慢慢把瘤体全覆盖。

现在我们做了更新的研究，DSI弥散谱成像，它比DTI精细度更高，通过DSI高端核磁能看出从瘤体里发出来的异常纤维往外传导，这样就可以更进一步了，原来是整体毁损瘤体，现在可以做选择性的毁损，瘤子本身是致痫灶，整个瘤里肯定有一部分是它的核心点，就是关键点，我们现在重点去毁损关键点，这种通过DSI指导治疗效果还是不错的。

3.机器人辅助SEEG的精确度保证了安全性和可靠性

神外前沿：致痫灶往往很难找，下丘脑错构瘤位置深，周围结构也非常重要。目前检测方法中，如CT、核磁、PET或者SEEG等，您是如何运用这些方法来提诊断和治疗的准确性呢？

单永治：这个问题非常好。我们做了很多关于错构瘤诊疗方面的研究工作。灰质异位，就是所谓错构瘤，核心是它的上游，从瘤体起源，播散，沿着颅脑传播通路，比如传导到颞就会失神发作、传导到额就会大发作/抽搐。错构瘤本身就是痴笑样发作，这些年我们通过PET、核磁、DSI等做了些环路研究，也发表了不少关于下丘脑错构瘤相关的研究文章。

从治疗角度来说，我们都是做瘤体本身的毁损，从来没做过瘤外的毁损，比如说国外有过这种报道，除了治疗瘤体本身还手术切除颞叶，我们从来没这样做过。医院都是治疗根源；自从有SEEG之后，错构瘤的传播通路相对比较清楚，从瘤体的起源，可能几秒钟传导颞或额，它是有传导通路的。我们治疗的是上游，治疗瘤体本身；治疗瘤的下游是没有用的。

神外前沿：在软件融合上，用机器人做重建，还是单独做呢？单永治：现在有一些软件也可以做。早期也做过核磁，对电极点看的伪影比较大。当然各个中心经验不一样，我们都是把术后CT和术前核磁做融合，这样每一个点在电极里的分布都看得很清楚，给瘤体做3D塑形，从各个角度，电极点在瘤体内的分布，比如说A电极，1-3在瘤体这个位置，B电极哪几个点，然后测算距离，再做毁损计划。

神外前沿：如何找到毁损的关键点，或者如何把电极精准放到瘤体内，机器人起到保障精确度的作用？单永治：过去手术用框架定位，稳定性、精准度是有保障的，但是错构瘤手术患者都是小孩，以我们做过最小的一岁半为例，小孩颅骨薄，若上Lekseel头架小孩耐受不了；如果当天打头架，然后带头架做扫描核磁定位，再回到手术室，对小孩来说也是不可能的。

在国外做小孩框架手术，必须在全麻下进行操作，患者全麻插管去扫核磁定位，在中国，这种情况几乎是不可能的。

这样情况下体现出机器人的优势了。因为机器人都是无框架，像这种孩子，术前就把核磁、CT扫完了，接着做手术计划直接到手术室做麻醉，然后由机器人辅助做电极植入，手术精准度要求非常高。

机器人是无框架。首先得保证精准，没有精准植入，后面的治疗都谈不上，第一步把电极能精准放到瘤体里面去，放到想要放的位置。因为错构瘤位置更深，靶点更小，精准度要求更高，误差几毫米，电极就没进瘤体。一般做SEEG，比如放到颞叶大概六七十毫米，错构瘤要放到多毫米深度，正是因为机器人的技术进步，才保证了把电极精准放到瘤体内；框架虽然精度能保证，但是小孩根本带不了框架。

神外前沿：小孩颅骨比较软，电极容易打滑或偏离位置，如何解决呢？单永治：我们摸索出来的经验，SEEG对颅骨厚度是有要求的，我们要求颅骨厚度至少要2.5毫米以上，年龄一般一岁半以上。医院和中心在1岁孩子就做开始SEEG了，我觉得不太可靠，1岁颅骨太薄，电极根本固定不住，精度就没法保证。

SEEG第一步要打导向螺钉，螺钉固定在颅骨上，把方向锁死，如果颅骨特别薄，螺钉固定不稳定了，卡不住，患者头稍有摆动，由于孔径效应到深部误差就大了，电极放进去肯定是不准确的。所以我们的标准是至少颅骨厚度是2.5mm以上，年龄一岁半以上，当然年龄不是主要问题，主要是颅骨厚度；手术前，我们都要先测颅骨厚度，尤其对小孩，符合要求才会做SEEG，否则精度保证不了，效果就达不到。

4.机器人开展的历史和未来

神外前沿：机器人什么时候开始是用的？

单永治：我们是ROSA机器人在国内的第4台，从年左右开始。现在机器人主要在这几个方向做的比较多：一是活检，医院活检量比较大，每周都得有四五台机器人活检；二是做SEEG，这也在逐年增长的，去年我们做了80例。现在SEEG增多，有两个原因，一是现在疑难病人越来越多了，医院可能就可以解决了，到医院来门诊都是些疑难患者，无创检查还确定不了，需要做SEEG；还有一部分也是医院的特色，一些患者知道病灶位置，就想做微创治疗，而不想做外科手术，比如像下丘脑错构瘤，这是典型病例，还有脑室旁结节、海马硬化等。海马硬化过去都是外科手术，医院既做切除性外科手术也做微创治疗，这是我们的特色，毕竟有一部分患者可能通过微创的方式就能解决问题，没有必要去外科手术，国外也有激光消融治疗海马硬化的成功经验。我想，这也是将来发展的趋势。

我们现在在做颞叶癫痫注册RCT研究，就是外科手术和微创治疗做对比，因为外科手术一般能达到百分之七八十的治愈率，但手术后患者认知、神经心理功能等有些影响，甚至视野会有缺损，就是偏盲；而做微创治疗可能有优势，对患者的认知，偏盲等影响比较小。对外科手术和微创疗效做了前期的队列研究，微创疗效可能比外科手术略微差一些，但基本接近，但对于认知功能和视野保护更能体现出微创优势，尤其对优势侧。海马硬化我们做了大概有40多例微创治疗，效果非常好。

神外前沿：手术机器人在神经外科手术中怎么样定位？单永治：实际上机器人应用已经越来越广了。以我们科为例，活检、SEEG、机器人辅助内镜、脑出血等也在做，而在脊柱方面，机器人也有优势。

机器人现在还是辅助手段，毕竟不能替代人手。医院在国内已经成为机器人基地。机器人辅助手术肯定是未来发展趋势，机器人一是精准，一是无框架，一是把计划做好又不影响手术时间。

机器人实际上涉及领域已经很多，如机器人辅助内镜手术，精准度、方向锁好了，相当于腾出一只手来操作，优势很明显，只是需要逐渐接受和习惯的过程。

年10月26-27日，中国神经调控联盟首届年会在北京举行（详见日程）。在本次会议上，医院神经外科单永治教授做题为《ROSA机器人辅助下SEEG引导的射频热凝治疗岛叶癫痫》的学术报告的学术报告。以下是演讲视频实录：